我真的能決定我自己的身體嗎？

遊行接近尾聲時，引領隊伍的大型彩虹旗被鋪在馬路上，民眾可以自由取景、攝影。我先是坐在彩虹旗上拍照，後來為了讓更多色彩入鏡，索性直接躺在旗上。（攝影／楊鳳琳）

文／潘雅琪

「不要看我！」
這是我這輩子第一次在心裡這樣大叫。
我並不是第一次遭受異樣的眼光，但這次真的太令我焦慮了。

「要帶著衣服等到遊行前再換裝？還是換好衣服直接出門呢？」出門去找彩妝師化妝之前，我這樣猶豫著。我決定要選擇後者，但好不容易下定決心，卻又焦慮地在衣櫃前來回踱步，覺得自找麻煩。我心裡不斷想著：「其實我平常根本不會穿露肚子的衣服啊！」「雖然平常會露腿，但露腿又露肚子，真的好沒安全感（皺眉）。」「這樣會不會玩太大了啊？好緊張喔！」

短版背心、短褲、長靴的組合，還沒加上網衣也還沒化妝，走在遊行隊伍裡其實沒什麼，但走在家附近的路上還真的是「有什麼」。這套裝扮並沒有那麼「日常」，但也不會「特殊」到讓人一眼就覺得「是不是要參加什麼活動？」反而讓人覺得：「那個人會不會穿太少了！」「怎麼穿成這樣！」「會不會穿太露了！」

家→走路15分鐘→捷運新埔站→20分鐘車程→忠孝復興站轉車5分鐘→10分鐘車程→捷運六張犁站→走路5分鐘→彩妝師的工作處（終於抵達目的地了）

我出門時，爸媽早已出門上班去了，第一關不戰而勝XD但真正痛苦的來了，我從家門口一路走到捷運站，看到路人就心想「不要看我！」一和路人對到眼就發現他的眼神帶著刺。沒被人看見，讓我鬆了一口氣，但又心想「他會不會偷偷在背後議論我？」15分鐘的路程走得膽戰心驚。

好不容易到捷運站，讓我覺得可以放心了。但馬上就發現：我錯了！搭電扶梯往地下一樓方向的我，被左邊一排電扶梯往一樓的人們「觀看」，我看著他們的反應，心裡想著：「你們是不是也拉滿了弓、準備把箭射向我？」

搭上捷運、走進車廂，是我第一次面對特定的一群人。雖然還是有被「多看一眼」，但還好大多數人都只是抬頭看一眼，就把頭低下，並沒有被盯著看。我看著車窗，不斷地對鏡中的自己說：「這樣很好看啊！」「反正我是要去遊行啊！」「這樣明明就很好看！」但直到我下車、走了一段路之後，看見彩妝師的工作處出現在眼前，才不覺得疙瘩。


彩妝師其實是我的朋友鳳琳，跟我一樣是個異性戀女性，至少「現在」我們都是異女。他幫我化妝之後，也在自己臉上畫了同樣的妝。有人看到我七彩的眼妝，說：「好像彩虹喔！」我回答的確是彩虹，但在朋友的暗示下，並沒有說我們是要去同遊。也有人知道我們要參加遊行，就說「好棒喔！」還一直稱讚妝很美。還有人知道我們要去同遊後，問我說：「你跟鳳琳是……」我歪著頭，等著他說下去，「是同學嗎？」「對啊！同學啊！」過了兩秒我才暗自驚覺：「啊！他在想我們是不是女女朋友。」

於是，一路上，我們不斷被「懷疑」是不是同性伴侶。


一次備受「側目」的經驗

我不是第一次參加同志大遊行，但這是我第一次「盛裝」出席。

這次，又是遭受異樣眼光，又是被「懷疑」是同志、和伴侶一同參加遊行的同志，真的累人。但這樣的累，遠遠不及同志。
原本只打算在遊行隊伍裡面裝扮，後來覺得這樣太偷懶，才決定要先裝扮好，體驗在日常生活中的感受，而不是躲到遊行那個舒適圈裡。畢竟選擇前者，比較可能體會同志在日常生活中的處境。
我能決定自己的打扮，但我能決定別人怎麼看我嗎？
我能決定自己的打扮，但我卻要遭受著異樣的眼光。
我真的能決定我自己的身體嗎？

此外，我表明我要參加同志大遊行，又要被「懷疑」是不是同志。到底要有多少「懷疑」？有人會「懷疑」一個人是不是異性戀嗎？為什麼要「懷疑」別人是不是同志？


我們該撕下的，不只是「同志」這個標籤

我覺得「性別」這個身分類屬，被看得太重要了。
我們先判斷一個人的性別，然後展開一連串的應該與不應該：
他應該愛女生，她應該愛男生。
他應該要強壯，她應該要苗條。
他應該要堅強，她應該要柔弱。
他不應該愛男生，她不應該愛女生。
他不應該苗條，她不應該強壯。
他不應該嬌小，她不應該高大。
他不應該柔弱，她不應該堅強。
所以，
他要交個女朋友，她要交個男朋友。
他要鍛鍊身體，她要修飾身材。
他哭了就不勇敢，她哭了楚楚可憐。
這類例子不勝枚舉。

那麼，同志在哪裡？在這樣性別二分的框架中，同志被迫歸類到不適切的分類中，以不合理的標準被檢視、被譴責、被排斥。這套以性別為基準產生的準則，同時壓迫著異性戀者與非異性戀者，監視著我們每一個人。

性別真的這麼重要嗎？可不可以有一天，我不用說：我是個「女性」，我可以說：我是個「外表陰柔，但個性有時陽剛有時陰柔的人」？
「性別」這個標籤，是我們都應該試著撕下來的。


「人人平等！生而平等！」

「為什麼你是異性戀，要來參加同志大遊行？」我接受一名記者的短訪，他是新加坡雜誌《ELEMENT愛力先生》的記者。[1]
我的回答是，同志就跟我們異性戀一樣，大家都是人，沒有什麼「不正常」的。我小學的時候認識一個同志，但到了國中我才知道他是個同志，而我和他的相處與我和別人的相處，這兩者並沒有什麼不一樣，只不過是他們喜歡的對象和我們常見的男愛女、女愛男不一樣，讓我覺得同志沒什麼「不正常」，沒必要歧視他們。

偏見－歧視－不平等
想法－行為－政策、環境、制度……

我們對於某些特質產生對某些人的偏見，這個偏見再表現於行為上，造成歧視，甚至產生不平等的制度、不友善的環境。[2]
然而，這個社會需要什麼？偏見、歧視、汙名、不平等？我想這些都不需要。人人都應該平等的生活，生而平等，進入社會也應該平等，而不是在社會化的過程中漸漸不平等了，漸漸地有人被剝奪權利、有人掌握了特權。

人人平等！生而平等！

不只是性／別，這個社會還存在階級、種族、教育、健康等等各種不平等。我們不能決定我們的出身，但我們能不能盡力地，不要讓出身決定我們的命運？


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[1]“Taipei Pride 2015:Not Just A Hope for Taiwan but Asia as A Whole”, ELEMENT. Website:http://bit.ly/1wJBrrO.
[2]可參考厄文‧高夫曼《汙名》。

原聲帶社宣講：「臺大帝大，還我土地」──全臺百分之一的土地，是傲氣，還是不義？

◎台大意識報

　　臺大原聲帶社自10月20號到24號一週，分別在活大、小福、鹿鳴堂等地點進行以「臺大帝大，還我土地」為主題的宣講，目的在抗議臺大對南投實驗林的不當處理，並呼籲同學加入連署。連署訴求所反對的事項有二：其一是臺大校方對「梅峰農場事件」的處理方式，其二則是校方擅自搬運原住民傳統領地內檜木的行為。在宣講現場，原聲帶社以原住民歌舞吸引群眾注意，接著以公開演講、發放傳單並向群眾進行一對一解說的方式，替實驗農場的居民發聲。

訴求事件簿（一）：梅峰農場事件的「共管委員會」爭議
　　原聲帶連署訴求的的始末，必須追溯到臺大實驗農場與周遭居民從過去到現在的爭議與糾紛。臺大擁有全臺百分之一的土地，而現今引發爭議的實驗農場，則是在日本帝大時期由日人擅自將布農族、鄒族、賽德克族人的居住地劃為國有。但當國民政府來臺進行接收工作時，臺大不僅將殖民政府對土地的強取豪奪照單全收，更在2007年政府開放讓原住民申請將國有地增編為原住民保留地時，仍在土地所有權上採取強硬態度。自2008年起至今懸而未決的梅峰農場事件[1]即是例證──臺大校方不僅拒絕賽德克族原住民王雅各將臺灣大f學山地實驗農場（梅峰農場）劃編為原住民保留地的申請，更對王雅各提起「拆屋還地」的民事訴訟，並且獲得最高法院判決勝訴。
　　在經多次協調會後，校方同意暫緩拆除作業，也同意讓王雅各重新申請增編原住民保留地，同時並於上週當地原住民成立「共管委員會」作為這段過度與申請時期的管理方式。
然而，在共管委員會的名單公布後，在地居民與學生卻發現臺大校方公布的委員名單中有著重大缺失。原聲帶社的莊嘉強同學表示：「校方提出的管理委員會名較多是森林資源背景的教授，缺乏原住民政策或法律專業背景的成員；同時，委員會的原住民代表也多是鄉公所所指派的。」可以說，這個共管委員會在「共管」上的精神意義與實質意義都值得懷疑，更像是臺大校方與地方行政部門於內部自行妥協的成果。

訴求事件簿（二）：千年紅檜搬運事件
　　除了梅峰農場後續同時，臺大實驗林管裡處於今年七月將兩棵千年紅檜以教學研究的名義擅自運至「溪頭自然教育園區」展示，也引發當地居民不滿。對當地明德社區的原住民來說，這兩棵千歲的紅檜神木有其傳統意義，搬運過程中都需經過特定的儀式。同時檜木也屬於原住民的傳統領地，而根據原住民族基本法第21條[2]，任何想於原住民族土地內從事土地開發、資源利用、生態保育及學術研究的單位，都應取得原住民的同意或參與，並讓原住民分享相關利益。臺大擅自將檜木運走的行為，缺乏對原住民文化的尊重，也蔑視了法律賦予原住民使用及管理其自然資源的權益。

訴求與連署：臺大與臺大人的責任
　　從過去到現在，臺大在面對實驗林的土地正義以及住民的土地訴求上，仍有很大的調整空間。因此，原聲帶串連了校園外的原策會、原住民青年陣線，以及各校的學生自治組織和與異議性社團的力量，對日前成立的「共管委員會」以及臺大擅自搬運檜木的行為，提出四點訴求，進行連署：第一，臺大需讓共管委員會真正發揮「共同管理」的功能，在委員會內納入真正的部落代表以及原住民研究領域的專業人士。第二，臺大不應再拖延原住民保留地增編的申請。第三，針對已被搬運的溪頭檜木，臺大應與在地的原住民溝通，取得族人的理解。第四，修正過後的共管委員會，需擔負其應有的角色與責任，並優先處理保留地增編和檜木移置的事宜。透過校園內的宣講與跨界連署，原聲帶社努力將土地正義成為臺大與臺大人無法迴避的責任。


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[1]詳見意識報〈原漢衝突從未平息：評台大山地實驗農場（梅峰農場）土地爭議案〉
[2]原住民族基本法第二十一條：「政府或私人於原住民族土地內從事土地開發、資源利用、生態保育及學術研究，應諮詢並取得原住民族同意或參與，原住民得分享相關利益。政府或法令限制原住民族利用原住民族之土地及自然資源時，應與原住民族或原住民諮商，並取得其同意。前二項營利所得，應提撥一定比例納入原住民族綜合發展基金，作為回饋或補償經費。」
　取自全國法規資料庫：http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=D0130003

意識報073刊目錄

總編的話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◎張欣嘉


政策專題

長照政策知多少？　　　　　　　　　　　　　　　　◎康晢暐

中央長照「罩」得了花蓮嗎？　　　　　　　　　　　◎許筑琳


照護機構專題

花蓮長照機構群像　　　　　　　　　　　　　　　　◎戴紹恩、林羿萱、高翊祥、周子勛

機構化與去機構化，不是一個單選題。　　　　　　　◎戴紹恩

機構式照護的思索與困境：花蓮篇　　　　　　　　　◎蕭米棋


照護者專題

長照體系邊緣的沉默身影──家庭照顧者在花蓮　　  　◎傅彥龍

期待體諒與尊嚴──花蓮居家照護服務員困境　　　  　◎陳亭瑄

他們漂洋過海來「看」你：花蓮外籍看護漫談筆記　　◎田羽彤、羅盤針


番外篇

部落小視窗：太平社區的部落式長照　　　　　　　　◎戴劭芸

總編的話

　　台灣人口因為社會快速進步、醫療技術躍進和現代社會少子化，在近二三十年急速老化，預估老年人口的比例將在2025達到將近五分之一。相對於其他許多的已開發國家，以歐美各國為例，老化的進程在一兩百年之間緩慢進行，醫療和照護體系也與時俱進。反觀台灣，這股趨勢如海嘯ㄧ般席捲，眼看照護系統的架構還沒成形就即將被沖毀，政府若再不開工，浪終將砸破目前由個別家庭照顧者與照護工所搭建的圍籬。

　　2007大選以前，政府推動「長照十年計劃」，為了改善資源不足的問題，預計將投入超過八百億的資金進入長照體系，並在其中訂定各個階段性目標：利用「長照服務法」建立相關的法律定義和制度、長照服務網的建置以連結現有零散的機構和中心、「長照保險法」的推動以建立穩定的資金來源等等。畫完了大好藍圖，其後的立法院會期卻遲遲不見相關討論，彷彿船過水無痕，遲至下一次的總統大選以前，馬政府才又開始推出「長照服務法」草案，意圖炒作以拉攏選票。

　　撇開政治操作，長照系統的建立刻不容緩，照護工作環境不佳、外籍看護工需求逐年增加卻始終不被納入體系、家庭照護者地位不受尊重與權力不受重視等等，都是現有的制度性問題。匆匆開出的服務法草案，是否真能幫助台灣解決這項難題？

　　意識報這次來到花蓮探訪，試圖理出在繁複政策、法規之下，花蓮地區是如何以地方性的機構和照護工作者去因應龐大的老人潮。大西部發展的脈絡中，花蓮年輕人口大量外移，扶養比將近四十。地形狹長，由北到南車程至少要大約兩小時，交通成本相當大。且地廣人稀，人口密度不到台北市的百分之一，更是增加資源分配的成本。這些問題都挑戰著長照服務網絡在花蓮的建立，再加上佔有四分之一人口比例的原住民，使其文化的複雜性更高，也考驗著長期照護的機構與工作者是否能看見差異，包容多元。

　　在七天的時間之內，我們探訪了門諾基金會、黎明教養院、崇恩基金會等有開辦長照業務的民間機構，也包括花蓮縣照管中心和勞資科等的公部門。實地走過一些公園與家庭，接觸第一線的家庭照顧者、外籍照護工和送餐員等等，親眼觀察、紀錄並思考。但是，一個禮拜中，長期照戶作為關乎所有人民的議題，我們所能看到的依舊只是冰山一角，探訪的過程中也同時發現自身對於其狀況了解的不足，彷彿潛入一個新的世界去看去探索，嘗試寫出我們所想。

　　這期刊物大約分成三個部分，政策、機構與工作者，並在最後附上一篇部落專文，藉訪問花蓮縣卓溪鄉太平社區發展協會關於其社區內的長照計畫，呈現出對於長照不同的想像。


總編　張欣嘉

就在花蓮市區裡面，還有一些老舊建築遭到拆除而剩餘的廢墟，當中就坐著一位老太太。
長照計畫大落落，卻真的能夠發揮影響，改善現況嗎？
（攝影／戴紹恩）

長照政策知多少？

◎康晢暐

政策背景
　　2014年台灣老年人口約273萬（11.6%），根據推測，十年後五個台灣人之中就會有一位老人，屆時，為了安養五分之一的台灣人口，勢必將投入重大人力、資源，為有效利用有限的資源、照顧範圍更周全，行政院於2007年4月核定「我國十年長期照顧計畫」，規劃於十年內挹注817.36億元經費，主要方向為提供日常生活服務為主。

長期照護十年計畫
　　前期（97~100年）規畫「多元長照服務方案」，其內容包括承諾將提供機構式、社區式、居家式等等的服務。另外也建立階梯式補助及部分負擔機制，補助比例依年齡、失能程度、家庭收入、各有異同。
　　後期（101~104年）注重人力資源培訓、管理機制、資源整合，一方面將資源總量繼續擴大，另一方面提高資源使用效率。因照顧服務員之薪資水準，及專業角色尚待建立、服務使用者對照顧服務員缺乏正確認知，照顧服務員人力培訓與留任不易，政府推估長照人力所需的培訓量後，邀請專家學者規劃課程以強化長照人員專業程度。

從圖中可以看出長照服務在整個光譜（依據醫療照護和生活照顧服務比例的高低）中的位置，還有對應的負責單位與相關法律等。（來源／衛生福利部護理及健康照護司）

長照服務法
　　政府從87年起陸續推動包含「長期照顧十年計畫」等各項長照計畫與方案，但是現存相關長照機構，都有人員管理標準不同、照護品質不一、照護資源不足、照護供給遲緩及照護分布不均等問題。 現正推動的「長照服務法」即是建立完整長照體系的基礎，其內容規範長照體系內各項標準、規制，小從如何申請服務、如何評定需求等級，大致確保長照服務網的完整設立，使長照資源深入每個縣市鄉鎮。具體服務的制度上也參考德、日等國之經驗，界定長照服務對象上，不分年齡、族群、身心障礙別，凡身心失能持續已達或預期達6個月以上，且狀況穩定者，依其需要所提供之生活照顧與醫事照護。

長照保險法
　　而尚未通過的「長照保險法」則類似「全民健保」，雖然目前人口總體失能率低，但失能發生年齡並不限於高齡者，而失能發生後個別家庭負擔極大，私人保險制並非人人有力負擔，因此採全民納保式強制性社會保險制，給付方式則以實體服務為主；長照保險若能順利進行，除了可減輕長照家庭負擔，政府推測可增加五萬名以上的就業機會，緩和產業轉型下中高齡失業狀況。但國立台北大學社會工作學系助理教授王品指出，台灣長照資源成長遠不及需求者成長速率，且新法上路後，符合資格者即可享受，將出現如國民年金、勞退等少繳多領的情況，其財政赤字只能由政府預算或調高保費填補，對多年後領取者造成不公，因此，其財源規劃是政策決定者的一大挑戰。

中央長照「罩」得了花蓮嗎？

◎許筑淋

　　失能是指缺乏自我照護的能力，需要旁人的照顧才能生活，是每個人在生命的老化過程中最終會遇到的階段。隨著台灣的高齡化越來越嚴重，失能人口越來越多，相對照護人力的需求也越來越高。失能是大家都會面臨的風險，長期照護的議題就不再局限於個人，而是政府需要承擔這個責任，照顧每個失能的老者，將長照風險公共化。
　政府因應了長期照護的需求，推動了長照十年計畫。初步盤點長照資源、整合社政和衛政的體系，獎勵及補助服務單位補足資源的缺乏；中期則朝向健全長照服務網為目標，推動長照系統的法制化；後期，待服務網的完整建構後，進一步推行長照保險法以穩定資金的來源，並藉由社會保險的概念來平均分擔每個失能家庭的沉重支出。但，作為一項以「人」為主體性的社會福利政策，十年長照計畫真的可以適用到各個地方鄉鎮嗎？

花蓮，原鄉與偏鄉的存在
　　以花蓮縣為例，花蓮因為地理位置的因素，中央山脈的自然屏蔽，保護了花蓮好山好水，卻也相對地使資源的輸入困難，醫療、社福資源的不足，使得住在花蓮的居民無法享受到與西部相同的服務，就拿花蓮與台北的平均壽命相差了整整六年為例[1]，可見一個小小的台灣卻是兩個大不同的世界。不僅台灣縣市的資源分布不平均，花蓮縣內的資源分配也同樣面對這個問題。地形狹長的花蓮縣，超過50%人口集中在花蓮市與吉安鄉，而長照的社福資源也集中於此，北區的照管中心、門諾等等主要長照機構在市區設為據點。其他鄉鎮因為地理環境與人口組成的因素，同時具有原鄉與偏鄉的特性，使得長照資源不易取得。

原民的哀愁
　　花蓮有四分之一的原住民人口，是台灣最多原住民居住的地方，又分別集中在卓溪、萬榮、秀林這三個山地鄉。原住民的特殊文化與漢人的差異，使得進入原鄉的長照服務需要做到「差別待遇」，以達到實質平等。「當福利制度設計以一種普同化、平地化的主流群體作為設計假想即依據時，將無法實際輸送到福利到具文化特性的個體上，反而造成他們更多且複雜之困境。」[2]服務的輸送需要考慮到許多細節，如語言、飲食、生活習慣等等，若沒有考慮到文化的差異而直接輸入到較為弱勢的文化，反而可能成為對於服務接受者是種文化上的傷害。在這次太平部落採訪中，及訪問多家機構、照護者與照管中心，發現花蓮平地原民對於政府的長照服務、如居家服務、喘息等等已具有非常高的接受度，顯見花蓮的平地原民漢化程度非常深。在長期漠視原住民文化的社會結構下，花蓮原住民漢化程度漸深，但任何福利的輸入需更加仔細考慮不同原民族群的差異與尊重各種原民文化，而作為社福政策的長照系統更不能加劇這個不可逆的漢化過程。另外，在太平部落的訪問中，我們也發現到原鄉因為人口外流嚴重，大部分的青年為了生計被迫離開家鄉而到平地工作，因此大部分的老年人口常是獨居或是兩老互相照顧。這樣的原鄉特性讓長照的需求比其他地方還要更加的迫切。

好山好水人卻少的困境
　　除了原鄉的特性外，偏鄉也是花蓮長照發展的一大困境。地形狹長的花蓮縣，中央山脈與海岸山脈所包夾花東縱谷而組成，因而有許多山地橫亙其中，地理上的屏蔽導致人口散佈在廣大的土地上，交通不便讓花蓮十分仰賴居家服務員到府提供服務。但相較於都市，居家服務員移動上的成本較高、風險也較大，同樣一天台北市的居服員可以服務到5、6個個案，而花蓮的居服員卻因為交通時間而只能服務到3、4個個案，相同時間卻無法拿到相同的薪資。再加上個案與個案間的交通成本居服員還必須自行吸收，居服員因而選擇更有工作保障的機構服務，讓原本就不足的居服員更加缺乏，花蓮的居家服務情況雪上加霜。
　　而機構式的服務也同樣因為地廣人稀而面臨困境。機構式的服務因為花蓮的人口密度低，又因為長期經濟發展緩慢，經濟狀況不佳，無法負擔長照的沉重費用，導致長照機構設在花蓮的鄉鎮不符合成本，讓長照產業更像是福利事業，大部分由幾個宗教法人秉持著理念才能經營下去，如每年照管中心主要將個案轉介給的一粒麥子和門諾基金會。長照這門「賠錢事業」讓許多企業不敢進入，導致整體的長照資源更加缺乏。舉基督教黎明教養院為例，一年一億的花費，就有五千萬來自募款，加上募款情況不穩定，更是讓經營者如履薄冰。
　　十年長照計畫中，很大一部分的發展重點即是社區化，讓老者在地老化，政府推出「一鄉鎮一日照」的政策，要讓老人們白天可以在熟悉的社區環境中安養，晚上則可回家享受天倫之樂。看似政府的美意，在花蓮卻很難執行，黎明教養院的院長林木泉就指出執行上的困難。站在經營層面，花蓮的地廣人稀讓日照中心去接送一個老人需要付出大量的交通成本。再加上，對比都市的人口密度，花蓮一個鄉的老人人數根本無法讓一個日托中心生存。另一方面，從家屬的角度，白天一整天工作的疲累，回到家還要照顧失能的長輩，且老人不像小孩，一兩個小時的陪伴就可以哄入睡，需要大量的精力注意身理上變化，對於家屬實在是一大負擔。因此，很多家屬寧願繳一萬五到一萬九的日托收費之外，多付一萬元讓長輩住進機構裡。看似理想的社區化、在地老化的目標在花蓮鄉鎮的實行上有非常大的困難，因而日托中心的數量也一直無法達到中央政府的期待。

長照保險，另一層剝削?
　　政府的長照服務網在花蓮的實施，從上述幾點就可以看出東部與都市之間的資源差異，這些差異不僅使得花蓮長照服務網無法完整，也會進一步影響到即將推行的長照保險法。長照保險法的目的為藉由國人互助與風險分擔以期達到有效且平等的長照資源分配。但，無法享受到完整長照服務的花蓮人卻必須付出跟台北人一樣的保費，這樣的情況重蹈了20年前倉促實施的全民健保的覆轍。林院長就批評：「保險最大的特點就是標準化，沒有城鄉差距，所以它一定抓一個給付標準，現在我們政府一個很大的問題，通常是台北觀點，就是用台北的經驗，用它的看法來套其他縣市，所以都會區的政策到偏鄉來，事實上是不適用，會產生更多的問題。」而保險開辦後，因費用降低、付費就要想享用的心態等等，所刺激的大量需求更有可能排擠偏鄉所使用的長照資源。看似穩定資金來源的長照保險法若沒有處理好資源分配的問題就匆忙上路，對於花東、偏鄉的國人很可能又是第二層的剝削。

期待「中央政策、地方特色」
　　花蓮因為台灣的經濟發展偏向西部與北部，大量的人口外流，老人人口偏高，而長期的經濟發展不均衡更導致了縣市資源不均，政府若沒有因應不同縣市狀況而做出不同的政策調整，那長照十年計畫也只是中央政府資源分配不均的另一顆大石，對東部的民眾落井下石。我們期待作為重要福利政策的長照計畫可以落實實質平等，考量不同地方、族群的差異，以補足台灣長期發展不均的缺失。


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[1]行政院主計總處，101年度。
[2]引自論文《偏遠不等於邊緣─長期照顧如何複製原漢的不平等》作者：王增勇、蔡昇倍、廖貽得、鄭君萍（2012）

花蓮長照機構群像

衛生福利部花蓮醫院附設護理之家
◎戴紹恩

圖為花蓮醫院附設護理之家護理站。（攝影／戴紹恩）

　　衛生福利部花蓮醫院（以下簡稱花蓮醫院）創立於1909年，為花蓮地區歷史最悠久的醫院。1994年，有鑒於花蓮市以南至台東縣成功鎮綿延200公里，原住民部落星散其間，為克服「無醫村」的問題，開始籌辦豐濱分院。因應行政院組織改造，2013年花蓮醫院自署立醫院改制為衛生福利部花蓮醫院。
　　《護理人員法》於民國八十年五月公告實施後，護理人員可以設立護理機構，不過直到民國八十二年護理機構設置辦法公告後，護理人員才可以正式申請設立[1]。依《護理機構分類設置標準》護理機構可分為三類，護理之家、居家護理及產後護理機構。花蓮醫院附設護理之家開業於1998年，目前核定110床，其中有25床為縣政府補助的身障床位，係依《護理機構分類設置標準》而設置，護理之家須符合其標準始得設置，人員、護理服務設施、建築物設計構造與設備等均有所要求。
　　護理之家位於花蓮醫院的2樓及3樓，兩樓層各有一個護理站，目前入住情況約有75床，包括15床的身障床，護理人員會將較重症管路的住民集中在護理站的附近，護理之家接收的住民並無限制年齡，而可接受最輕微的安養照護至同時有三管（尿管、鼻胃管、氣切管）的住民入住，目前亦有住民使用氧氣。
　　在醫療照護與生活照顧的分工光譜上，護理之家是最接近亞急性醫療[2]的一環，也因此護理之家是長期照護體系中專業人員參與最多的機構。至於與其他的長照機構競爭關係，花蓮醫院附設護理之家表示家庭選擇機構安置時，通常會比較各機構的優缺點，而護理之家的優點，不外乎是附設於醫院，因此在急性就醫的需求考量下，護理之家相較於獨立照護機構更能在較短的時間內就醫。
　　台灣的第一個護理之家於民國八十年誕生了，社會對於護理之家機構式照護的方式可說是愛恨交加的兩難情境[3]，家庭的照顧功能隨著社會變遷而有所改變，華人文化首重孝道與反哺之恩的概念在工業化的現代社會逐漸面臨挑戰，諸如家庭結構的改變：傳統大家庭逐漸被核心家庭所取代，逐漸興起的雙薪家庭也使得家庭的照顧支持功能下降。而外籍看護的介入，確實紓解不少家庭的照顧負擔，但隨著大量的外籍看護進入家庭，這樣「虛擬親人」的照顧模式也引起不少問題，如因文化、語言隔閡而產生的性暴力或虐待事件等。
　　因此機構式的照顧服務則提供了一個解套的方法，然而，對大多數的長輩來說，「在家養老」永遠是最喜愛且最盼望的，但現在對於少部份老年人而言，在家安養天年卻不再是那麼自然了。傳統習俗認為死亡的發生應該在家中，而現代社會許多家庭可能漸漸的難以（或是無法）讓長輩在家中過世，而由醫院或是機構成為生命的終點站。


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[1]《如何設立護理之家》，杜敏世，台灣老年醫學會會訊54期。
[2]亞急性醫療：係指在急性醫療介入處理之後，病人已經脫離疾病本身的急性期，但是身體的功能尚未恢復，還需要一段時間的專業照顧。經過這段時間之後，視病人的功能情況，才決定他是會回歸到正常生活亦或是進入慢性期或是需要長期照顧階段。
[3]《護理之家概說》，林慧珍。


門諾基金會及其重障養護中心
◎林羿萱

　　財團法人門諾社會福利慈善事業基金會（以下簡稱門諾基金會）成立於1997年，創辦以來主要投入花蓮地區年長者與身障者的照顧工作。倚著其創辦使命「做在最小的弟兄姐妹身上就是做在主身上」，門諾基金會結合醫療、社工、營養、護理、復健與特殊教育等各種專業團隊，提供花蓮縣境年長者與身障者各式照護服務。其中包括：為失能者提供居家服務、到宅沐浴與長照巴士；為獨居老人提供送餐服務並建置緊急救援連線系統、一般老人則提供社區日托；也在花蓮縣身障福利服務中心提供重障養護、早期療育、復健水療、服務諮詢與轉介等服務。以下將介紹門諾接受花蓮縣政府委託的公辦民營機構─重障養護中心。
　　重障養護中心設立於花蓮縣身障福利服務中心。因疾病或意外所造成的身體功能受損，嚴重者甚至喪失意識、癱瘓臥床，即是「重障」失能者。在經過了醫療處置而重返家庭後，接踵而至的長期照顧往往是家庭龐大的負擔開始，對於個人或家屬、時間與經濟都造成了極大的壓力。東部花蓮的青壯年人口外移嚴重，多在外地就業，老人人口比例超過12％，也因此造成了失能者的主要照顧者，亦多為同樣孱弱的年邁父母。在此背景下，重障養護中心從民國88年接受花蓮縣政府委託，以公設民營的辦理方式設立重障養護中心，結合各式專業團隊，為重度以上失能的身心障礙者（ADL量表30分以內，限四十歲以上花蓮縣境內）提供64床的全日養護服務。其詳細的服務內容主要是健康照護、生活照顧（換衣、梳洗、翻身等等）、休閒活動（復健或靜態文康活動）等。
　　該中心非常重視服務對象的健康照護品質，因此護理人員的人力較高（約1：15，遠高於其他機構的1：40）、人員排班為每日八小時三班制，定期也會有身心科、牙醫與復健科等專業團隊協診。休閒活動部分，該中心團隊也與住民或家屬共同決定個別化服務，除了提供健康與生活照顧外，更融入了多元的活動：如園藝、棋藝、音樂、藝術、趣味體操及各種休閒活動安排等；同時也積極開發個案潛能，使住民在於文學創作、繪畫與電腦等個別化的創意空間中，拋開軀體限制，獲致學習成就感，達到社區適應等功能，並能與社會聯結。此外，機構內社工也會至少兩年一次前往服務對象的家庭訪視，提供家庭支持並適時了解服務對象之家庭狀況，使服務更臻完善。
　　而關於重障養護中心的營運，個案的收入僅僅占12％，絕大部分的資金還是由委託民營的政府補助以及22％的募款來維繫整個營運。此模式也是由於當地的生活水平並非像都市地區那麼高，花蓮縣境內有許多弱勢家庭其實並無法支出那麼多的費用與足夠人力照顧家中的失能者。也因此，重障養護中心將繼續投入照護工作，守護花蓮的弱勢群體。


崇恩長期照顧中心
◎高翊祥

崇恩長照活動安排布告。（攝影／戴紹恩）

　　崇恩長期照顧中心（下稱崇恩長照）是花蓮地區長期照護機構當中有口皆碑，且唯一一家評鑑獲得優等的私人經營機構。崇恩長照的共同創辦人，同時也在慈濟大學擔任助理教授的吳淑貞，希望讓崇恩長照成為花蓮縣長期照護機構的一個標竿。
　　崇恩長照屬於長期照顧型的機構，收容的對象以老人為主；所屬單位和歸屬的法規則是內政部社會司及老人福利法。崇恩長照的主任劉嘉珠表示，花蓮地區目前可以收容三管個案的長期照護型機構只有他們。而值得注意的是，崇恩長照也有安置一名九歲兒童，是由縣府批公文核准，由慈濟醫院移轉過來的特別個案。不過她也強調，這是很特殊的情況，機構內仍是以老人照護為主。
　　在機構內除了正職的護理人員外，也可以看到許多慈濟技術學院護理系的實習學生，這是吳淑貞安排給護理系的學生擁有得以在長期照護領域實習的機會。吳老師表示，護理系課程的訓練是以通才培育為主，而長期照護只是其中的一個環節。尤其在護理師的培育裡面，長期照護是不太被重視的部分，因此她希望剛好利用崇恩長照提供的機會，讓學生們可以對這個場域有更多的了解，甚至是吸引他們投入長照人才養成的環境裡，以期舒緩長照人才不足的問題。
　　此外，崇恩長照特別在安寧照護的領域耕耘。「安寧療護這一塊在花蓮的安養中心沒有人願意做，只有我們機構。」劉主任表示，因為吳老師對於生命後端的終老照護理念特別重視，因此希望將這個領域攬下來處理。臨終個案在處理上不僅困難，尤其站在機構的立場，如果單以延長生命為目的進行各種積極的治療，對於機構的經濟面是會增加收入的。然而崇恩長照不希望在生命快臨終時，無限地延長基本上已經缺乏品質的生活。這麼做的益處除了表層上可以避免浪費醫療品質外，更深入探討到病人的心理層面，劉主任說：「像我們有一個個案，大概就是最後面的時間了，我想就以他來說也不願意（繼續沒有品質的晚期生活）。而他只是沒有辦法表達，因為氣切手術。」
　　小型私人機構經營長期照護需要大量心力的投入和經營照護的熱誠，吳老師自己也說：「我們是有熱情，而作為一般的業者是真的要有熱情，他可以enjoy在這樣的場域跟專注在品質的提升。尤其是做長期照護，要一直面對生老病死，真的不是很容易的事情，要有一點準備。」雖然經濟條件並不是非常優渥，從營運層面來看收支幾乎僅是剛好平衡，但是吳老師看著機構順利地運作，仍然感到相當開心。「雖然說不是怎麼賺錢啦，但是學理可以應用，然後看到長輩他們的生活品質得以提升，也覺得有成就感啦！」她說。


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[1]花蓮縣政府辦理老人福利機構102年評鑑成績。
[2]第三管，也就是氣切。以養護型的照護機構而言，最多是鼻管跟導尿管。
[3]機構目前是28名長者，而80%都是兩管以上，屬於重度個案。


花蓮黎明教養院
◎周子勛

教保部主任邱淑義熱心為意識記者群介紹教養院頂樓環境。
（攝影／戴紹恩）

　　「花蓮黎明教養院」外表被整片紅磚覆蓋，因此顯得有些黯淡，走進建築物，卻感覺到溫煦的白光輕柔地飄著。37年前，門諾會傳教士羅樂道與羅愛蓮夫婦為照顧鮮少被關切的智能障礙兒童，創辦「黎明啟智中心」。啟智中心經過遷址、改名，成為了現在的「黎明教養院」。「教養院」一般的目標是為心智障礙族群提供生活照顧，並培育其學習及環境適應的能力，以利重返社群。對象包括：智能障礙、唐氏症、腦性麻痺、自閉症及多重障礙等等。
黎明目前約有128位（日間照顧31名加上全日照顧97名）6歲以上的服務使用者，照顧團隊則由生活服務員（也叫照顧服務員）、教保員、以及護理、社工等相關人士共同組成。在這裡，服務使用者不被叫作「病友」或「個案」，而是以「服務使用者」、「服務對象」稱呼，因為黎明認為：照顧者與被照顧者間常常會存在你尊我卑的關係，「專業服務者如果以為自己很專業，我講的話就是要聽，就會忘記考慮到對方真正的需求是什麼。我們提供服務，他們就是使用服務，我們希望地位是更平等的。」院長林木泉受訪時表示。
　　黎明提供基本的三班制照護及定期的健康諮詢或醫生駐診，每個星期三則有社團時間，可以參加籃球社、桌遊社或芳香按摩社等各式社團。「教保員」會針對服務使用者個別設計活動，例如屋頂花園的設置、藉打鼓訓練專注力，或利用蒙特梭利教學法協助自閉症孩童發掘長處。另外，黎明嘗試舞蹈治療、悲傷治療及狗醫生駐院，並獲得良好的反應。只要能促進身心靈健康，教保員從服務使用者身上發現什麼需求，便會開始裝備能力去提供，於是使用者及照顧者都不斷在進步。
　　18歲以上的成年服務使用者都要在位於五樓的「技藝陶冶班」學習園藝、音樂、曼波（舞蹈）、手工藝或家事技能其中一種才藝。培養技能、變得更有自信，也進一步學習挫折忍受。學程修習結束後，服務使用者離開教養院到社區展護院或庇護工廠申請工作。「技藝陶冶班」預備他們走進社會、踏入職場的韌度。另外，參與陶冶班的學員還可以透過「實習獎金」制度，領到一筆雖然不多、卻是自己掙來的薪水，成就感油然而生。
　　雖然陶冶班行之多年，黎明將未來的方向定位在重度、極重度及中老年的使用者；一方面要與長照政策接軌，另一方面想補足長者照顧的需要。中年邁入晚年，生活起居急速退化，表達能力比以往更於拙劣，教養院的目標不再是協助他們回歸社會，而是維持有品質且有尊嚴的生活起居。黎明與服務使用者長期相處，較能解讀出他們的想法或需求，以尊重且不責難的對待方式受到許多服務使用者喜愛，猶勝於受他們年邁的父母親或一般缺乏經驗的照顧者照顧。因此，黎明認為機構有其必要，除了將功能好的服務使用者送入社區職業，亦要讓功能差的在機構重建生活。
　　黎明以「為服務使用者守夜」自勉，期盼教養院不等於他們的一輩子，更能豐富其精神層面的富足。住了十幾年的服務使用者終能如願以償，青年走進職場，自給自足；長者學會用眼神或點頭表達意願，開始愛看電影、愛出遊，他們從對身邊的事物「無感」慢慢變成了「有感」。黎明扮演著他們在這個世界裡欠缺的一絲曙光。

機構化與去機構化，不是一個單選題。

◎戴紹恩

從機構到社區的進程
　　面對逐漸高齡化的社會，政府於2008年開始推動長期照顧十年計劃，在計劃的總目標「保障身心功能障礙者能獲得適切的服務」下尚有6個子目標，其一即為「在地老化」（aging in place）的訴求，以維持被照顧者自主、自尊、隱私的生活品質為依歸。
　　「去機構化」（deinstitutionalization）或是「社區照顧」（community care）的概念溯源於對十九世紀英國貧窮法案（the Poor Law）之機構式收容的批評[1]；「機構化」過去讓人詬病的，就是它造成人們社會功能的低落，讓自我責任與個人決定行動能力被一貫作業所取代，因為講求效率與方便管理，而無法針對個別的需要予與調整治療或復健的方針。[2]
　　回溯十九世紀末以病理模式把障礙者視為病人、行為偏差者，主張將其集中收容在機構或醫院中，提供整套照顧、教育、訓練措施與社會隔離，是一種被視為偏好治療的處遇模式，其目的在降低家庭照顧的壓力與困難。這樣的社會福利政策方向，正在逐步地被瓦解與推翻，其原因不外乎「去機構化」主張其「生活正常化」與「社會融合」的權利，受照顧者不再是機構中的住民或是病人，而更應被視為具有個體性的服務使用者，不僅是一種福利也是一種人權。[3]
　　台灣受西方國家與聯合國1960年的「去機構化」的潮流影響，並以「小型化」、「社區化」做為發展的方向。然而，在台灣，多數的障礙者與老人仍以「家庭」作為主要的居住場所[4]，所以台灣長照遭遇的問題，並不完全與西方國家的經驗相仿。參照國外經驗而來的「去機構化」政策，影響台灣長期照顧體系甚鉅，並非能完全適用於國內，也可能會忽視台灣本來體制上存在的問題，如城鄉醫療資源分配不均、社區發展偏鄉遠不如都市等。

反「去機構化」的聲音
　　「去機構化」這樣的選擇一定會是一個社會福利政策的「最佳解」嗎？
　　美國學者Richard Lamb曾撰文批評[5]，他在文中表示：1955年，美國每 10 萬人口，有339個精神病床；1994 年，劇降到29張。的確，許多病人可以回到開放的居住環境，自己居住或跟家人居住，但仍然有一部份病人，必須居住在高度結構化、全天監護、封閉的治療環境，如護理之家。然而，去機構化讓美國政府從州立精神病院的龐大花費中解脫[6]，讓經費可以轉移給其他社會福利部門，同時把這部分的「商機」由公部門轉給私部門。
　　去機構化可以節省醫療成本，讓病人回歸社區也有助於改善病情且合乎人道，1980年代新自由主義下，英美政府大幅縮減社會福利支出，造成州政府預算的緊縮，因而將州立精神病院廢除，責任則落在更下層的地方政府機關上，而這種手段，一方面符合一些理想主義者對「去機構化」的想像，另一方面也讓政府可以藉此規避提供社會福利的責任。
　　看似減輕財政負擔且注重病人主體性的「去機構化」不見得能套用到每一位服務使用者身上，美國在實行去機構化之後部份州郡因缺乏社區精神復健設施，導致不少返回社區的病人，最後卻流落街頭成為遊民，或者返家造成家屬的嚴重負荷，又或因為犯罪入監服刑。
　　而台灣花蓮玉里榮民醫院在精神衛生法實施後，也曾掀起一波病人出院的風潮。但僅僅半年內，出院病人又因病情復發、引發公共危險等因素，幾乎全部回到醫院。民國八十五年，玉里榮院再寫信給院內一百多名精神較穩定病人的家屬，說明健保局要求病情穩定後就需出院回家，有八十多名家屬在意見調查書裡，強烈反對。[7]
　　「去機構化、回歸社區」的呼聲四起，然而，無論是社區的配套措施、家屬的支持資源，或是一般民眾對於病患的接納度，台灣目前真的有「去機構化」的條件嗎？

To be or Not to be?
　　隨著核心家庭成為主要的家庭結構，其分攤長期照顧風險之能力大不如前。面對這樣的情形，目前以家庭照顧為主的長照模式，勢必慢慢地向家庭外的照護模式靠攏。從這樣的角度來思考，對於「社區照護」的需求也必是不能忽略的，而「家庭」這樣一個傳統的照顧者角色定位，究竟是「照顧工作的供給者」抑或是另一種形態的「需要照護援助的需求者」？更是關鍵的問題。[8]
　　在本次的機構訪談中，訪談機構涵蓋長期照顧中心、身心障礙福利機構、護理之家等。每當我們與機構經營者或是照顧工作者討論到「去機構化」的政策，在照顧工作面的反彈經常是：花蓮地區並不像都會區擁有豐厚的社會資源，而聚落間的距離也是一大障礙，多數照顧工作者認為「還不到時候」。
　　相對的，在機構經營者的角度，則提出了兩種想法：黎明教養院林木泉院長認為，機構化的照顧若不能脫離原生家庭，對於黎明的長期目標「生活重建、生活再造」是不利的，因為長期離開家庭的人要如何能夠適應迥異於機構生活的「社區」呢？
然而，崇恩照顧中心的護理長對於長期照顧的想像是：照顧中心未來並非成為一個「終點」而是一個「選擇」，一個能在自己即將邁入老年，尚能自理生活時，就可以自主做的選擇。
　　去機構化並不是關掉所有的機構或是完全排除任何的機構照顧，而是「去機構教養化」，使服務使用者能居住在一般的社區或家中生活，有自由選擇生活的權利，可以利用社區中的資源與服務，在社區中得到照顧，提高生活品質。機構化的照顧體系下確實有難以克服的缺點，而以去機構化來避免掉大型教養機構制度化與社會隔離的生活模式的確是一種方法，但絕非唯一。
　　在台灣經濟發展區域不均的情況下，「去機構化」的照顧並非適用每一個地方、每一位服務使用者，而長期照顧體系的政策確實必須考量經濟面與人權面的問題，然而其中的討論往往忽略服務使用者自身的意願，經常只站在「政府」、「照顧者」的角度去看。對此，我們應該正視被照顧者的需求，而不是以自己的意識型態，或財政上的限制，來決定他們應該受到什麼樣的服務。


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[1]〈老年人之長期照護〉，陳晶瑩。
[2]〈『去機構化』的迷思與現實困境〉，張運昌，凱旋心情報。
[3]〈成年智能障礙者照顧模式之探討〉，張寶純，網路社會學通訊第59期。
[4]〈老人狀況調查結果摘要分析〉，內政部，民國98年。
〈身心障礙者生活狀況及各項需求評估調查結果摘要分析〉，內政部，民國100年。
[5]〈The new state mental hospitals in the community〉，Richard Lamb，Psychiatric Service, Oct. 1997 Vol.48 No.10
[6]〈The new state mental hospitals in the community〉在 90 年代，加州州立精神病院長期收容的病人，一天成本是 350 美金，而社區裡的 IMDs (institute for mental disease)，一天成本是 79 美金。
[7]〈日照後山構築自由樂土〉，邱顯明，《杜鵑棲邊城 幽幽五十載》系列報導五之五，自由電子報。
[8]〈照護價值與資源配置：我國長期照護財務機制之動態研究〉，曾薔霓、王正。

機構式照護的思索與困境：花蓮篇

◎蕭米棋

離開機構？長期照護與「復原」的想像
　　聽到長期照護，都會浮出三管病人、末期病人，甚至是安寧療護等景象，但是所有的失能者都如此嗎？
　　在黎明教養院，由於服務對象並非傳統長期照護的長者或重度身障者，而是心智障礙者，因此也被期待「復原」，重回社區生活，但是一旦邁入老年，不但服務使用者本身生活更加困難，對於長照工作者而言，也需要去調適復原無望的挫敗感。黎明教養院主任分享：「在服務成人的時候：『飯是你的，是吃到自己的肚子不是老師的肚子哦，你要長帥長漂亮就要自己吃。』碰到長者才發現這樣說沒有用，我們才發現他老化了，工作夥伴在這個部分也有很大的挫折感。」
　　「長期照護」一詞似乎從來就不被承載著「復原」的想像，但是在「障礙者」、「失能者」的大分類下，其中的異質性卻沒被看見。不同的年齡、不同的失能原因，造就了社會對失能者不同的期待想像，但更重要的是，處境更為艱難的失能者，我們能給他們更合適的服務，以幫助他們的生存嗎？當失能者隨者年齡漸長失去募款優勢，或離開機構進入社區，就得面對社會的真實反應，不是機構用再多的愛與關懷就可以扭轉的。

性別角色的固著
　　在長期照護，甚至推及所有的照顧領域，女性照顧者的數量往往超出男性照顧者不少。問及照顧工作的角色有沒有可能越來越固著在女性照護者上，黎明教養院的主任和督導都認為，男性照護工作者在機構內有增加的趨勢，甚至有些工作看來更適合男性照顧者而非女性。以翻身為例，主任提到：「女生的體力真的是有限。其實有很多機構買了移位機（幫助照護者為服務對象翻身）都沒有用過，因為人力真的是最好用，所以在這個部分我們也很希望可以有男性的工作夥伴可以加入。」
　　此外，主任也認為照護心智障礙者不僅是在職能、技藝上給予訓練與幫助，更重要的是，在女性居多的照護空間中，男性服務使用者往往沒有足夠的機會去學習男性氣質，因而影響復原的個人順利的進入職場。「我們當時有兩三位服務對象很優秀，但是職業的連結跟轉銜一直做不好。後來我們有開發一個農園，由一位退休的長官來擔任開發農園的角色，那三個男孩子跟著他一年就整個改變了，屬於印象中男生該有的肩膀有了，這個是男性在角色面非常大的優勢。」
　　在照顧場域內逐漸拉近的男女比例，卻不必然破除性別固著化的情形。看似女性占優勢的照護領域，也有男性和女性分別「更適合」的工作。如翻身等更需要體力的工作，就是男性的「特長」；而餵飯、擦澡則是男性作不來的，或是服務對象不願意由男性照護者提供的。此外，女性照護者細心、有耐性等適合照護工作的特質，卻在服務對象尋求自立時遭到屏棄，使服務對象必須重新學習陽剛特質。照護工作在「打破性別刻板印象」的大旗下看似有所突破，卻以更細緻的性別分工加深了性別角色上的固著。但我們要打破的並非性別刻板印象，而是隨之而來的標籤化，與性別分工下職業地位的優劣區別。

機構式照護的花蓮經驗
　　「偏鄉照護資源不足」似乎是未進花蓮前，人人都可描繪的印象，但具體的現象又是什麼？
　　事實上，部分機構認為，儘管機構試圖往「去機構化」的方向發展，但因看不見足夠的社區資源，無法讓機構放心地將服務對象送回社區，花蓮縣政府也難辭其咎。然而在花蓮縣提供長照服務的大型機構並不多，無法像都會區有一定程度的市場競爭。縣內只有少數機構願意提供長照服務，以致縣府想監督也力不從心。依法能提供喘息服務[1]的機構，事實上已無人力再做日間托顧；許多機構照護費用已壓到一個月兩萬出頭，仍有人付不出來，機構只好一邊募款一邊背債；輔助器具租借需求龐大，長照中心只收押金不收租金出租輔具，一開借就被搶光，這是花蓮縣長照中心的驕傲，卻也是花蓮長期照護的困境。
　　「一鄉一日照」、「在地化，社區化，家庭化」是中央喊得響亮的口號，學者專家的理想與大方向或許並沒有錯，上述的情況也或許不只發生在花蓮，但在政策執行之餘，我們是否應該多給花蓮一點關注？畢竟長照這個「明星」產業，不該只屬於人人關注的明星地區。


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[1]詳見本刊照護者專題。

長照體系邊緣的沉默身影──家庭照顧者在花蓮

◎傅彥龍

　　早上起來，秀鳳阿姨先幫老伴換尿片，然後出門到饅頭店工作三、四個鐘頭，結束後趕緊回家餵老伴吃飯，接著騎車到媽媽的住處，照顧臥病的媽媽……。
日復一日，秀鳳阿姨一肩擔起照顧老伴和媽媽的工作。「身體狀況還能支撐，能做到就盡量去做，做到不能做就算了。」秀鳳阿姨說。她咬緊牙關讓日子過下去，並不多想其它事情，也無暇去想。

花蓮家庭照顧者概況
　　在花蓮縣，65歲以上有長照需求的常住人口約有七千人[1]，其中有許多由家屬親自照顧[2]。除了出於對親人的情感，希望自行照顧外，在傳統孝道文化的影響下，親自照顧父母被認為是孝順的表現，將父母送至安養機構則可能遭遇責備的眼光。此外，許多家庭因為經濟無法負擔機構服務的開銷，也聘不起居家服務員與外籍看護，只能選擇將老人留在家裡親自照顧。
　　秀鳳阿姨就如同其他眾多家庭照顧者，沉重的照顧壓力，使許多家庭照護者不得不放棄自己原本的人生規劃，將心力完全置於照顧工作上。有些照顧者像秀鳳阿姨一樣，僅能走一步算一步，無暇多想，更有許多人在照顧年長者的過程中，面對年長者逐漸衰老凋零的生命、時好時壞的健康狀況，感到心情低落與緊張不安，也因為必須隨時對年長者的狀況維持警覺，許多人長期難以安睡[3]。
　　近年來，由於社會變遷，家庭人口數下降，家庭的支持與照顧功能弱化，尤其在花蓮，大量的青壯年人口外流至外縣市工作，家中缺乏青壯年的幫忙，照顧工作時常是由女兒或媳婦一肩扛起。

家庭照顧者支持服務與其現況
　　過去的長照體系中，多僅將被照顧的「失能者」視為體系中的需求者。但是家庭照護者在照顧過程中有著沉重的心理、生理、照顧負擔，不僅是照顧勞務的供給者，同時也應該是長照服務的需求者，需要體系給予協助，因此便出現了「家庭照顧者支持服務」。目前，台灣的家庭照顧者支持服務包括諮詢服務、喘息服務、居家服務、送餐服務、教育訓練與支持團體等[4]。
　　以喘息服務為例，秀鳳阿姨由門諾基金會輔導，一年有二十一天的喘息服務額度，若有需要(例如有事情要出遠門)，她可以請門諾將她先生送到附近的養護機構接受付費照護，一天付費一千元，當中九百元由政府補助。至於居家服務，則由門諾基金會幫秀鳳阿姨向花蓮縣長期照顧管理中心申請，每星期的二、四、六派員來替先生洗澡、餵飯、幫忙整理床、量血壓、按摩等，偶爾還會推輪椅帶她先生到家門外附近走走，居家服務一次約兩小時。
　　除了上述的代理照護服務，另有更針對照護者本身的「教育訓練」與「支持團體」。在花蓮，由於地區資源不足，並沒有在地的家庭照護者組織，往年都是門諾基金會與台北的中華民國家庭照顧者關懷總會合作舉辦。然而目前仍以宣導式的專題講座為主，教授照顧技巧、自我心理調適等；交流式活動相對較少，雖然在活動中有機會與其他家庭照顧者聊天，但是秀鳳阿姨表示，因為平日生活忙碌，很少聯絡其他人，彼此之間並缺乏交流，沒有形成情感的支持網絡，紓解生活與照顧工作壓力的效果也有限。
　　門諾邱主任也表示，主辦單位想給予的支持服務，有時候和家庭照護者的需求不盡相同。教育訓練型的活動，出席率多半相當低，經常少於十人。「這就像是母親節送鍋子給媽媽，但她們其實並不想要煮飯啊。」反觀出遊和聯誼活動的參與情況則相當踴躍。此外，部分家庭照顧者可能因為照顧工作或生活忙碌，無法抽身參與活動。這顯示家庭照顧者支持服務的規劃單位，仍需要考量更多細節並加以改善，才能更符合家庭照顧者的需求、達到實質的成效。

現金津貼之爭議
　　針對家庭照顧者，目前有「實質服務給付」與「現金給付」兩種補助措施，前者如上段提及的居家、喘息等支持服務，後者則指照顧津貼。
　　過去，以津貼補助家庭照顧者的方式曾經招致一些批判，認為津貼可能只是一種象徵性的安慰，沒有實質幫助，而且取得津貼的家庭，只會繼續讓家人自行照顧或申請外勞，而不會產生對國內實質照護服務的需求，對於國內尚未建置完全的長照服務體系而言，這將可能扼殺其發展[5]。另一方面，女權團體則指出，在目前父權建構的社會下，家庭照護者多為女性，若有津貼可領取，其他家人便更容易認為由她們承擔照護責任是應該的，使她們更會被照顧工作束縛，導致女性照顧角色的固著。
　　然而，門諾社區部主任邱燕銀表示，即便照顧的負擔沉重，難以保有自己的人生追求，也有照顧者將照顧工作認定為自己的人生意義。「有人希望能自己照顧家中長輩，這樣的照顧者不該以津貼給予支持嗎？」家總理事長王增勇的文章[6]也提到，獲得酬勞給付，可以說是從「一個被自我角色吃掉的家庭照顧者」，轉變成具有社會面貌的「長照人力」，並得到國家政策的肯定和重視。
　　當我們看待這樣的議題時，可能會不自主地採用單一的批判角度，但照顧者本身可能也有不同的看法。現金津貼的爭議，目前仍無法找到所謂的解答，然而可已確定的是：一個健全的長照體制，不論補助的形式為何，都不應僅限於象徵性的安慰措施，而要能夠實際分擔家庭照顧者的重擔，讓照顧者的照顧工作可以是自主的選擇，而非被迫接下的義務。

「大家的老人大家顧」之想像
　　老年人的長期照護，在過去很長一段時間中，被認為是家庭私領域的責任──自己的老人自己顧──使得家庭照顧者的社會地位無法被正視，他們面臨的困境與福利需求長期被忽視。事實上，每一個人都將可能成為下一個家庭照顧者或被照顧者，家庭照顧者的權益也正是我們每個人的權益。近年來，台灣社會同時面臨人口急遽老化與家庭照顧功能式微的問題，使得家庭內的長期照顧面臨的挑戰愈加艱困。因此，家庭照顧者的權益保障應被提升至公領域，在社會政策中作為一種公共普及的基本福利。尤其花蓮面臨年輕人口外移、資源不足、地廣人稀的困境，其長期照顧體系仍需要國家更多細膩的規劃與資源的投入，才能提高家庭照顧者支持服務的可近性，讓家庭照顧者不再只能沉默地在長照體系角落獨自掙扎。


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[1] 行政院主計處(2010)。99年人口及住宅普查各縣(市)常住人口長期照護需求者概況，線上檢索日期：2014年8月30日。網址：http://www.dgbas.gov.tw/public/Attachment/21081429671.pdf
[2]花蓮縣政府並未統計長期照護需求者由家屬自行照顧的比例與數量。不過，根據東方報2013年的報導，家總統計得出全國有照顧需求的家庭中，由家屬自行照顧者約占65%。
[3]中華民國家庭照顧者關懷總會(2007)。2007第二屆家庭照顧者日家庭照顧者調查，線上檢索日期：2014年8月30日。網址： http://www.familycare.org.tw/index.php/blog/395-2012-08-10-06-00-24
[4]陳正芬(2013)。我國長期照顧體系欠缺的一角：照顧者支持服務。社區發展季刊，141，203-213，取自http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/Detail.aspx?nodeid=198&pid=2113
[5]張心華(2012年5月4日)。長照保險提現金給付 民團批：阻礙長照服務發展，苦勞網。線上檢索日期 :2014年8月30日。網址：http://www.coolloud.org.tw/node/68336
[6]王增勇(2011)。家庭照顧者做為一種改革長期照顧的社會運動。台灣社會研究季刊，85:397-414。

期待體諒與尊嚴──花蓮居家照護服務員困境

◎陳亭瑄

　　長照體系是由許多不同角色織成的網。除了護理師、營養師或社工師，還有最直接接觸服務對象、提供照護勞務的「照護服務員」（以下簡稱照服員）。他們為老人量血壓、翻身、沐浴、餵食與協助服藥，每個動作皆攸關長者的生命存續，不容粗心。是他們付出的汗水，構成了長照體系的實質內容。
　　而「居家照護服務員」（以下簡稱居服員）使長照服務的觸角跨出機構，深入社區和居家，貼近長者與家屬的需求；也在前往服務時，追蹤獨居長者的生活情形，成為長照網絡第一線的眼睛。

力不從心
　　然而，台灣社會並未普遍承認照服員的專業地位，常視之為「任聽使喚的傭人」，負擔沉重卻缺乏尊嚴，讓人們對此職業望而卻步，完訓[1]者僅約三成真正進入照護體系[2]。而居服員須來回奔走、深入服務對象家中，工作時間、環境與薪資較機構內更不穩定，人力缺口與流動也更為嚴重。長照體系的發展，因而始終為「人力不足」所困，尤其在地廣人稀的花蓮。
　　門諾基金會社區事工部，是與花蓮長期照護管理中心簽約的單位之一，提供花蓮居家服務之大宗。其主任邱燕銀表示，內部居服員目前仍不足以承接所有來自照管中心的案[3]件，無法總是履約及時開案[4]，當有特別大量或特殊的需求出現，也沒有能夠因應的彈性。除了提供照護的「居服員」，負責管理與指導的「督導員」，人力也十分吃緊，須一人帶領六至七位背景與服務理念各異的居服員，同時負責六十個服務對象的訪視與紀錄。
　　地形狹長多山，導致交通成本，是花蓮服務者負擔沉重的另一個因素。即便冬天，服務人員也常清晨五六點出門，一天卻跑不了幾個案家。門諾邱主任表示，交通時間不算時薪，政府也未給相關補助，基金會只能另撥預算，給需到偏遠地區服務的員工加給。照管中心的官秀滿主任也提到，山路對騎機車的員工而言較危險，當地曾有許多人力因交通事故而折損。

體諒？
　　隻身進入居家的服務員，面臨許多的不確定性。少數服務對象付了費[5]，便視居服員的配合為理所當然，門諾即遇過一位癱瘓的長者，床放在地板上，要求居服員全程為他跪著擦澡，這對居服員的腰傷害很大，但他堅決不接受其他方法。督導員常為類似問題前往案家，嘗試和長者與家屬溝通，在服務對象需求與服務員權益之間進退兩難。
　　此外，照管中心與門諾皆提到，由於居服員絕大多數為女性，也不乏遭服務對象暴力相待或性騷擾，不堪心理創傷而辭退的例子。老病交加的身體，難免失去脾氣和行為的控制，身為服務者，也因而始終難以回答，甚麼是體諒，甚麼是忍讓，底線又能夠給到多少。

難以拿捏的關係
　　互動的緊密程度，是另一個複雜的問題。門諾邱主任說，基金會雖期待居服員主動關心、了解每位服務對象，但主動為老人家買早餐，甚至假日特別去探望，其實都違反基金會與居服員的勞動契約。因為若有過多超出規定的付出，將來若更換居服員，長者便會質疑「之前那個都會幫我買早餐，為什麼你／妳不行？」造成下一位居服員的困擾。也常有服務對象出於感激而贈禮，照規定並不能收，但拒絕了很可能會傷他們的心。身為服務者，必須漸漸找出一套自己應變的方法，例如收下紅包袋表示領下心意，但退回裡面的錢；或將不得已收下的食物充公，帶回去分給辦公室的同仁。
　　邱主任也提到，在花蓮居服員和服務對象常可能有親戚關係，這導致很多狀況被隱而不報，最常見的便是居服員遭遇過分的要求，礙於情面而不好拒絕；或是居服員遲到早退，但服務對象不和督導反應。門諾雖規定服務員和服務對象不得在三等親之內，但到了原鄉部落，人情網絡不分親等地全部連通，目前的規範仍效果有限。

定位與認同
　　工作吃力而不討好，許多居服員只能緊抓一份助人的信念做下去。服務對象的尊重與感謝之心，對照服員是最大的回饋與動力，讓他們感到自己所做的有了意義。
　　然而門諾邱主任提到，私人長照保險進入長照體系，意味著服務本身的定位朝「商品」潛移，服務對象也變得更像「消費者」，而不一定是最迫切需要服務的人。以「幫助弱勢」為念的居服員和社工，將需重新尋找對己身職業的定位與認同，是一場困難的心態調適。

正視他們的社會地位
　　在眾人想像中，「居家照服員」一職仍位於社會結構的低層，醫護專業人員很少願意投入，從事者多為教育程度較低或二度就業之婦女，花蓮則有許多為原住民。其工作粗重繁瑣，夾雜著戒懼、委屈與無力感，需承受身體、情緒的雙重重度勞動，卻得不到保障與尊重，人力留存困難，留下的大多為背負經濟壓力、但職業選擇有限者。
　　長照體系是由人組成的。沒有照服人手，體系便依舊殘破羸弱，無能提供服務與支持，讓家屬和外勞繼續獨撐重擔，日夜被照護責任綑綁而失去人生自主性。沒有人手，也不可能使長照網絡佈點於國內眾多社區，「在宅老化」與「一鄉一日照」等更符合長者心靈需求的理想也只會是空想。正視照服員的勞務價值，給予地位和尊重，是整個社會的課題──如果我們期待的，是一個能讓長者、家屬、看護工及照服員皆能擁有自主及自尊的長照體系。


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[1]目前年滿16歲、學歷達國小以上之本國或領有工作證的外籍人士，經健康檢查證明，皆可報名接受照護服務員的訓練。課程包含50小時的講解與40小時的實習，於各地經政府授權的醫療或照護單位進行，受訓者結業後，通過丙級國家考試方可取得證照。衛生福利部社會與家庭署。
[2]鄧素文〈長照人力現況與規劃〉。
[3]本刊第七頁曾提及，比起「病友」或「個案」，「服務對象」或「服務使用者」的稱呼會使服務者與被服務者的地位較為對等.。但在國內此稱呼法仍有爭議，國人也仍普遍使用「案」字，此篇的受訪者亦然，因而文中很難避免，謹此註解。
[4]根據長照服務輸送的法規，政府的長期照護管理中心（簡稱照管中心）接獲民眾申請後，須在三天內到府評估，並於評估後七天內連結與照管中心簽約的服務提供單位，引介服務進入案家。
[5]http://long-term.hlshb.gov.tw/files/11-1053-3989.php

他們漂洋過海來「看」你：花蓮外籍看護漫談筆記

◎田羽彤、羅盤針

　　八月晨間，暑氣已甚，我們於花崗山公園下車，行至溝仔尾市場，期待實際接觸外籍照護者。可能是日頭太強，街上滿是來去匆匆的身影。騎車的熱心買菜阿伯和老闆娘指引我們前往中原國小旁的德安運動公園，就這麼遇上花蓮平地散居阿美族部落吉寶竿（Cipawkan）[1]的豐年祭。現場十分熱鬧，而在觀眾席邊，外籍看護和受照顧的阿公、阿嬷一字排開，也來參與這場盛典；場內舞者吟唱著族語歌謠，看護也用家鄉話熱烈地交談著。我們找了位子加入談話，其中，來自印尼的A（化名）、S（化名）和我們聊了許多。後來我們與A的雇主D（化名）談話，從不同觀點來理解看護與雇主家庭的關係。

外籍看護的就職條件與在臺處境
　　臺灣的外籍勞工自1980年代起逐漸受到正視，相關法案亦隨之修訂；現今，外籍看護已在臺灣的長期照護系統中佔有一定份量。關於外籍勞工的就職，首先由仲介公司在勞工原屬國當地招募勞工，並詢問出國後欲從事的工作種類，簡單分為：家庭幫傭、家庭看護工、機構看護工，及工廠或工地的工人；勞工經培訓後方可來臺。
　　就A的例子，他第一次來臺時在彰化的紙箱工廠上班，業務性質粗重，但月薪是各類工作中最高的，第二次則在安養院工作；兩處皆有固定工時和休假，且受勞基法保障。目前A是名居家看護，在臺灣，這個職業24小時都得在工作崗位上，不受勞基法保障，最低工資為15,840臺幣，低於勞基法規定的每月基本薪資19,273臺幣。A現在的月薪介於前述兩個數目之間，工時、休假都沒有合約明文規範，由A自己和雇主討論而得，A說自己平均休假天數很少，不像香港的外籍看護每週固定休息一天；但有時A自己也不想休假，即便累，也還是想多攢點錢。
　　S則是來臺八個月，出國前經歷一個半月的培訓，他說每人培訓時間不同，會學洗衣、洗碗、照顧老人及中文等。S的工作內容主要是幫老人洗澡、刷牙、清理大小便，打掃工作就看心情。每月休假一次，但需視雇主需求而定。偶爾出門主要是和朋友逛街、唱歌和吃飯，但頻率很低。除了休假時間短，花蓮地區交通成本偏高，造成安排休憩活動上的困難。
　　外籍看護主要的求援管道是1955：外籍勞工24小時諮詢保護專線。A的朋友曾因與雇主發生糾紛而撥1955需求勞動部協助，某些案件勞動部會幫忙找新僱主（根據勞資科[2]，花蓮外籍看護舉報的勞資糾紛較「單純」，多為薪資、休假的爭議，少有性騷擾等特殊狀況）。另外，勞資科在A剛來花蓮時曾訪視過其工作及生活情況，但僅此一次；而仲介也只在工作初期有關心過A，之後除非特殊狀況，否則不會主動聯絡。

待遇、情感關係，雇主家庭怎麼想？
　　由於外籍看護全天進入雇主家庭的生活，付給薪資之外，如何與這樣一個朝夕相處的人互動、建立情感關係，使之「親近」，亦值得雇主家庭思考。
　　D來自與吉寶竿關係密切的另一個阿美族平地散居部落——薄薄（Pokpok）[3]，由於工作無法全天照顧年邁的母親，在不願母親離家居住的前提下決定僱用看護，選擇外籍則是經濟考量。A照顧母親至今六年，兩人感情不錯；稍早在運動公園聊天時，A身旁打扮精美的長者亦高興地說這是A替她化的妝。「我的奶奶很漂亮！」A笑道，「他是部落裡的公主，家裡還有很多年輕時的衣著。奶奶對我很好。」A是穆斯林，一天做五次禮拜，齋戒月時的白天需禁食，奶奶和D都十分尊重這些儀式，使A與雇主家庭感情融洽。
　　除了對宗教的友善態度，D從幾年前開始以直聘的方式僱用A，亦是能建立親密情感的重要因素。「直聘」是政府近年積極推動的制度改革，2013年1月，勞委會職業訓練局出版《雇主直接聘僱外籍勞工須知》，鼓勵雇主在續約時自行至直聘中心辦理相關手續，取代仲介。除了資方，亦有向外籍看護宣導，現在不少人會在初次的合約期滿後主動請求雇主以直聘之方式續聘他們。雇主雖可藉此節省一萬多元的仲介費，但必須親自處理原本由仲介代辦的各類項目並負擔手續費，支出並沒有減少；外籍看護則可以領全額薪資，不必被原屬國和臺灣的仲介收取服務費，剝削和勞資糾紛等問題得到改善。
　　不過D指出，政府宣導時只說明可增加外籍看護的向心力和工作效率，沒有其他實質作為，難以提升雇主直聘的意願。為了直聘，雇主需親自接機，還得帶外籍看護健檢，來臺第六個、第十八個及第三十個月都要再接受檢查，雇主若有忽略將遭六萬至三十萬元的罰金；此外，多重的文件送審過程令人疲憊。這些麻煩置於模糊的動機——建立情感關係——之前，顯得偌大。而政府既然期待雇主採取直聘的方式來改善外勞的待遇，為何不見相關的協助？

異鄉裡尋覓付出的價值
　　對A和S而言，最開心的莫過於聊到故鄉的家人。A表示，這次契約期滿後就不會再來臺灣了，一方面工作已達臺灣規定外籍勞工在臺工作的年限十二年，另一方面，兒子也長大了。S手機裡的男孩則小得多，「下次回去看他時一定又長高了許多」。多數外籍勞工皆如A和S是為改善家中經濟來臺，對這些看護而言，照顧長者的工作似乎僅具換取薪資的意義；照顧本是人與人之間親密的扶持行為，但在照顧行為變成一種商品的狀況下，外籍看護的勞動是否只具經濟層面之意義？
　　來自菲律賓的J（化名）給了我們另一種答案。我們在跟隨勞資科訪視外籍看護時認識了J。J為學習中文選擇來臺，這與他的華裔外公有關；另外，J本身相當憧憬臺灣文化，出這趟遠門不是為了掙錢，反而較類似近年流行的「Working holiday」[4]，是一場追求自我成長的旅行。J是名專業放射師，曾在新加坡和中東地區醫院工作共八年，相當具有赴異地服務的熱忱。談到對看護工作的看法，他表示，在菲律賓人非常尊重長者，若能將長者照顧好是一件值得尊重的事；每個人都會變老，需要將心比心、認真地去照顧。他在菲律賓都是這樣對待家人，而在臺灣也會體貼地照顧長者，「yes I’m sweet, my siblings call me chocolate !」J自信地笑道。
　　不過，由於照顧工作本身的特性及無明確法規保障，外籍看護要有假期遍遊花蓮秀麗山水或熱鬧市街、旅居國外的豐富體驗，或許得遇上監督寬鬆的雇主或自理能力較高的長者才行。而政府正在規劃看護的雙軌制，使部分外籍看護改以日間照護、機構聘用及固定薪資工時的形式工作，這雖然是可能的解套辦法，但照護服務費用也會提升；此外固定工時將使有全天照護需求的家庭聘用多位看護輪流進出家中，造成雇主家庭難以親近、信任看護，而看護本身也不容易瞭解長者的需求，照護品質無法有效提升。

改變的浪潮正在襲來
　　透過與外籍看護、雇主及公部門的漫談與訪問，似可窺見外籍看護在花蓮市區的情貌，並瞭解其對工作的多樣想像；但外籍看護面對的不僅如此，印尼政府於2013年表示，基於國內需求益增及保護本國籍勞工的角度，計劃在2017年前分階段停止輸出家事類勞工（前述家庭幫傭、家庭看護工）。在政策推行及經濟結構改變之下，花蓮大量的外籍看護族群漸漸由印尼籍轉以菲律賓籍為主，一波外籍看護人員的集體更換正在襲來，能預見的是不少雇主、長者將與現聘看護分離；而國情差異是否會引發勞資雙方適應上及政府管理制度運作的問題，尚待討論。
　　不僅外國推行新政策，臺灣政府內部也在進行有關外籍看護的改革，即前述規劃中的「雙軌制」。此變動背後的立意雖是改善外籍看護的勞動權益，然看護勞權與長照服務者的需求及前述勞資雙方情感關係建立間存在的矛盾，應是決策時需考慮的問題，才能讓外籍看護有良好的工作環境和待遇來提供優質的照護，幫助臺灣長照體系安穩航行。
　　最後，除了監督公部門訂定更完善的制度，目光終應投回眾外籍看護與雇主家庭本身如何看待照護行為。外籍看護這項工作代表照護行為商品化，「自己長輩自己照顧」的傳統思維逐漸消逝，連帶影響了照護行為原本對多數人而言不可計價的道德意義。而以「人際親密互動」的觀點重新思考照護行為、反省自身對長者與外籍看護工的觀感，或許是每個外籍看護與雇主家庭在面對動盪環境前必須的功課。


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[1]又稱德安部落。請參閱臺灣原住民族資訊資源網。
[2]勞資科，一花蓮縣政府社會暨新聞處負責勞資關係業務的部門。
[3]又稱仁里部落。請參閱臺灣原住民族資訊資源網。
[4]中文多譯作打工渡假、換工旅行。

部落小視窗：太平社區的部落式長照

◎戴劭芸

在台九線轉支線進太平社區入口時的石碑。
（攝影／戴劭芸）

　　太平社區座落於花東縱谷中群山環繞的沖積扇上，由太平、中平與中興三個布農族部落組成。油綠田野之中一條條菱形紋路包圍的道路，是台九線上獨特的一道風景。

部落中的長期照護
　　太平社區的社區發展協會組織規模並不大，但卻有一項與眾不同的業務——長期照護（以下簡稱長照），透過各種活動，關懷與陪伴社區裡五十五歲以上的長者，例如共食計劃及家庭訪視。共食計劃是由協會提供餐點，邀請部落的老人家走出家門，在社區的公共空間裡一起吃飯；家庭訪視是由在協會工作的訪視員，定期到老人家家裡陪伴聊天。太平社區發展協會的田榮富理事長表示，這兩項計劃都是希望白天獨居在家的長者們可以有和他人互動的機會、有說話的對象，不會因為長期獨居而逐漸排斥說話。

與政府長照政策互補
　　社區與政府所提供的長照服務有著根本上的差別。政府的長照服務是在老人失去自理能力之後，提供的居服員及機構服務等；而社區提供的關懷陪伴針對的並非失能老人，而是將所有長者都納入考量，並期望能改善所有長者的生活。存在這樣的差異既是希望能夠不與政府提供的服務重疊，也希望能夠藉由提供服務，使長者一同參與社區裡的活動及關心社區的發展，進而凝聚社區的意識。

長期照護與產業的結合
　　社區的經濟發展也和長期照護有著密切的相關，目前協會發展長照服務主要是以計劃補助的方式去執行，但收入並不穩定。如田理事長所述，部落與社區需要有經濟的提升，才有辦法發展出永續的長照計劃，所以協會在參與多元就業計劃以及部落活力計劃，都積極的搭配產業發展。而在青年人口嚴重外移的情況下，產業發展勢必也需要由部落裡的長者一起推動，以加工食品來說，食品的原料多數都是向部落裡仍有在田裡工作的老人家購買；在發展部落旅遊方面，有推動接待家庭以提供住宿場所，也有培力老人古調及傳統歌謠，增加旅遊的文化深度。這些除了能夠提供老人家額外的經濟收入，也能夠讓他們找到人生的第二個舞台，在受到肯定、建立自信之後也更願意為社區發展盡心盡力，而這些產業發展的收入，也會有一定比例會使用在照顧部落的老人家，達成永續發展的循環。

文化傳承的特殊性
　　太平部落裡的長期照護與眾不同之處就在於文化傳承。長年累積的智慧，以及對布農族傳統文化的了解和實踐，都能在部落老人身上發現，因此「護根」跟「紮根」成為部落老人長期照護關懷服務計畫的宗旨，除了要「護根」——照顧部落的老人家，也要「紮根」——保有布農族的根本。舉例來說，傳承古謠、傳說、故事、自然生態環境的認識，還有對整個大自然的知識，都希望能透過老人家的聚會，或者是訪視時的居家聊天，把這些有關部落的文化歷史傳統，一一記錄下來。

社區發展長期照護的重要性
　　「在地老化」是政府從2008年開始推行的十年長照計劃中的一個指標，意即是希望老人能夠在原生社區養老，而非外地的醫療或者安養機構。用一個最貼近生活的角度去看，在社區裡發展長照最根本且無法被取代的功能就是「陪伴」，這也是發展長照至今逐漸強調的「去機構化」，即使是在社區裡的安養照護機構及日托中心。這也能突破一般機構給人冰冷、疏離的感覺：在社區裡的機構可以是小型而親近的，家屬可以不用負擔全部照顧的責任，卻也可以時常探望。田理事長認為，社區發展長照也具有「即時性」，在發生緊急狀況時，訪視員相較於政府機構，更能馬上到現場提供即時服務。
　　部落長照需要被看見，不只是其經濟財源的補助，還有提供真正有幫助的照護工作，部落長者身上蘊含的文化寶藏更是值得我們珍惜與保存。

太平社區發展協會田榮富理事長。正與意識報記者們在溪流邊談著他對社區未來的想像。
（攝影／戴劭芸）

立委排議程，社會勿扭曲 彩虹圍城去恐同

　　由台灣伴侶權益推動聯盟（簡稱伴侶盟）起草的《婚姻平權民法修正案》，於去年（2013）10月送進立法院並通過一讀，然而，司法及法制委員會（簡稱司委會）卻遲遲未進行後續的審查流程，法案推動遲滯，至今已近一年；若此冰封狀態持續下去，後年1月本會期結束後就得重新提案、從零開始。10月5日下午，伴侶盟和其他公民團體共組之「婚姻平權革命陣線」在立法院青島東路發起「彩虹圍城」活動，督促立委儘速將法案排入議程。

籲理性對話取代仇恨扭曲

　　整場活動主要包含公民團體、立委與公眾人物的短講；其間不時穿插象徵性的儀式環節，如立委持「平權鑰」解開「恐同鎖」、將印有「婚姻平權」字的四顆大球擲入立法院盼其「接球」、民眾用彩虹色粉筆在地上塗寫作畫表達支持等等。

　　除了聲援法案推動，講者亦從各層面談論婚姻平權議題。立委尤美女除了以本會期司委會召委身分表示將召開公聽會聽取正反意見、盡力促進法案的討論，也分享自己的經驗，認為對法案的擔憂與質疑應能透過理性的方式闡明，呼籲各界勿再以仇恨及歧視的論述扭曲婚姻平權與多元性別族群，強調謾罵只會加劇對立，無助於溝通。

文詞符號的再詮釋

　　反對婚姻平權的論述裡往往充斥歧視與錯誤的刻板印象。舉證駁斥這些看法、將其中的用語重新詮釋，是整場活動中反覆出現的行為。現場播放自郭美江牧師歧視言論取材重編的電音歌曲，熊學會[1]與伴侶盟集體訴訟義務律師團帶領全場大跳「斷開鎖練舞」，將原文中「斬斷」、「燒毀」的客體調換為「恐懼與仇視多元性別之鎖鏈」；而針對「婚姻平權是臺北議題，中、南部民風『純樸』，尚未準備接受」一說，台中基地[2]的劉信詮分享自身經驗反駁該看法，希望中、南部認同婚姻平權的聲音被聽見，他認為「純樸」的本意正是不去仇恨與歧視多元性別。

　　至於「捍衛傳統家庭價值與下一代」的說法，來自高雄、性別公民陣線[3]的劉育豪老師從家庭的功能出發，認為好家庭無關性別，並期許一線教師於性別教學能有新進展；剛成為母親、同時是法案主提案人的鄭麗君立委希望小孩成長在真正自由平等、沒有歧視的環境；許多民眾亦攜帶小孩至現場，肯定婚姻平權對下一代而言才是真正的幸福。真光福音教會[4]主任牧師張懋禛則發出不同於護家盟的教會聲援。

民眾攜帶小孩來到現場，期待不論小孩性別為何，都能享有平等的權利。
（圖／戴紹恩）

「去恐同」之外的討論在公民社會與校園

　　彩虹圍城活動「去恐同」主張明顯，發放的貼紙也以「恐同違憲」為標語，期待立委不悖憲法精神並回應民意，將婚姻平權法案排進議程。於立法層面去恐同的對象自然是立委，然而，公眾的去恐同亦是婚姻平權運動需要努力的目標。

　　不過，恐同現象或所謂的恐同者究竟是不是婚姻平權最大的阻礙，值得再思考。各方意見不論其支持婚姻平權與否，背後的動機緣由都應再經檢視；尤美女的短講中稱多P、亂倫為妖魔化敘述，引來參與者質疑是否將部分情慾族群邊緣化，法案賦予平權的僅是多元性別的一角；部分講者將婚姻完全掛勾家庭的想像也遭質疑。而即將結束的酷兒影展及月底以「擁抱」為主題的同志大遊行皆牽涉更廣泛複雜之多元性別議題，或許能激起相關討論。

　　另外，婚姻平權的討論空間不只在公民社會，也在校園內開展。台大、政大、清大、高醫大等學校支持性別平權的學生社團亦參與本次彩虹圍城連署及婚姻平權相關活動。台大學生會性別工作坊[5]去年即發起舉牌挺同婚行動，負責人張明旭今日亦上台短講，表達對平權的追求。台大性別工作坊近日亦在規劃校園內的性別平權運動並串聯台大數個性別友善社團；除了婚姻平權亦觸及其他議題，期待校園性別意識有所提升。


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[1]熊學會/Bear-Class.tw 微型彩虹連線
[2]台中基地-Taichung GDi，為台中在地同志中心。
[3]性別公民陣線，重視推廣南部基層教育工作者對性平教育的認識和知能強化
[4]真光福音教會True Light Gospel Church
[5]臺大學生會性別工作坊


（延伸閱讀建議：BDSM快訊、性工坊舉牌快訊）

巢運發聲：不想靠爸，但是我要住得起！

五大訴求力抗炒房樂園

　　10月6號是聯合國訂定的世界人居日，在此前的周六（10/4）仁愛路上的巢運夜宿活動是一場由社會住宅推動聯盟、台灣居住正義協會、無殼蝸牛聯盟等多達101個團體所共同發起的大型抗議活動，其五大訴求為：居住人權入憲、改革房產稅制、廣建社宅達5%、檢討公地法令、發展租屋市場。這場運動關心居住、住宅且欲反抗高房價背後政商金權的剝削與壓榨，然而這並非新興的公民議題。時間倒回25年前，在台北忠孝東路上，五萬人共同夜宿的無殼蝸牛運動正是巢運的前身，然而，政府當初降低房價的承諾至今仍未達成，現今的社會經濟環境比起過去似乎更加惡劣、房價也攀上了難以仰望的新高峰，也難怪近兩萬人願意一同發聲、躺在帝寶前一坪六百萬的土地上力挺巢運。

群眾怒躺仁愛路（圖／許哲榕）

　　早在2009年立法院即通過了《兩公約[1]施行法》，當中《經濟社會文化權利國際公約》的第11條明確的訂立了關於適足住房權（居住權）的承諾，其保障的不僅是擁有房產的權利，更進一步要求確保任何人的基本居住需求都能被適當、舒適地滿足。但在政商金權體制下的台灣社會都更強拆與土地濫徵的情形屢見不鮮，從大埔案、華光社區到桃園航空城迫遷，一再顯示政府對於居住權的保障流於形式，因此巢運的聲援團體主張將居住權納入憲法來迫使政府落實居住正義。他們的另一訴求則是：廣建社會住宅，台灣目前的社會住宅僅占住宅總量的0.08%換算成戶數為6397戶，而相較之下荷蘭有多達34%、英國20%、德國16.2%、美國6.2%、日本6.1%[2]，這種以低於市場租金用來出租給弱勢族群與特殊對象的社會住宅，除了能夠照顧人民、實踐居住權外，也能改善房市中的弊端，但從台灣那不足0.1%的數據中可以看出，政府對於社會住宅的重視程度恐怕僅止於大選前的選舉口號[3]。

高房價，無殼蝸牛何處去

　　在帳篷區的林小姐提到，自己家便是租房子的，經常面臨被房東趕來趕去的情況，另一方面她本身具有同志身分，而房貸、青年公寓都對同志不太友善。她也說到現今房東對於單身、高齡的人是不願意出租的，甚至目前的狀況惡化到四十歲的單身族便租不到房子了。目前政府並未通過同志婚姻法，沒錢買房子卻也租不到房子，更何況還是被迫「單身」。她認為沒理由漲了五千塊薪水，房價卻硬生生漲了五十萬，政府不去管制建商，任由房價炒作、飆漲。對於這次巢運的訴求，她指出社宅達到5%還太少且目前政府對平宅的申請規定過於嚴苛。從大埔案開始關心居住權的她，同時也表示反迫遷非常重要，「現在我們不是買了房子就能無憂無慮了，或許到了五十歲便會被政府、建商給趕出來。」談到先前政府通過的兩公約施行法，林小姐則認為根本沒用，政府並未實際落實人權，從婦女權到遊民的人權都沒有、都是騙人的。

　　綽號「阿宏」的先生是一名身心障礙者，自己本身便是租屋者。他指出身心障礙者與一般人對於房子的要求條件有很大的不同，對一般人來說門不用太大、不用太寬，對地點的要求不多，每天騎個摩托車便可以去上班了。而對身心障礙者而言，電梯、交通環境、房東態度、無障礙需求，都使得他們更加難以去租到一間適居的房子。他說到目前社會住宅給予身心障礙者的比例僅是數字上的平等，一切只能依靠抽籤，但是對於身心障礙者族群來說，他們沒有等待的條件。「不論是幾%的社會住宅，重點是社會住宅當中保留給身心障礙者的比例。社會住宅不該只有一種方式就是『蓋』，而是要有多元的方式去處理。」是他對於巢運的訴求與期許。

　　一位在攤位區前的中年男士則說，他大概在二十多年前買了房子、漲了五倍，在他買之前的前幾年也同樣漲了五倍。他認為這個世代的人很辛苦，許多人一輩子都買不起房子，他提到民國75年到78年間房價飆漲，自己很幸運地趕在這之前便買了房子，在台北市這一差就是三千萬。說到過去的無殼蝸牛運動，他指出過去二十年前房價一口氣漲了二十年的空間，而最近這幾年又再度漲了將來二十年的空間。他除了認同大部分的巢運訴求外，也提到中國因素大幅度的影響了台灣經濟，「是為了自己小孩、為了下一代才出來的啦！」男士說完便和妻子牽著手一同走向下一個關心居住議題的攤位了。

為了明天，巢運持續推動

　　巢運延續了上個世代無殼蝸牛運動的精神，也同時關心著下一個世代的居住正義，在結束了4號的夜宿行動後，巢運團體在5號一早開了記者會提出後續行動與訴求：第一，將結合公民團體、網路資訊，把全台灣所有民代、官員的房產資訊公開。第二，針對候選人，除了檢視住宅政見外，如果選上了，更要持續關心是否有落實簽署的承諾。第三，會繼續推動巢運五大訴求的修法工作，將民間修法版本送到立法院。針對所公布的房產立委，張慶忠、薛凌，看他們是否敢阻擋提議。在居住權落實前，仁愛路上的人民地寶恐怕也將隨時再現。

巢運現場主舞台（圖／許哲榕）

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[1]兩公約指的是《公民與政治權利國際公約》、《經濟社會文化權利國際公約》
[2]相關數據引用自崔媽媽基金會：http://www.tmm.org.tw/news/news990826-4.html
[3]2010年五都選前行政院規劃「社會住宅短期實施方案」興辦1,661戶社會住宅

紹興學程居住週 扭蛋機「扭」轉居住不正義

 

　　本周一（9/29）開始，由紹興學程主辦，學生會新聞部、學術部、大陸社、大學新聞社、女性研究社、台大性別工作坊、濁水溪社及台大意識報協辦的「居住週」，在活大一樓正門熱鬧展開五天的擺攤活動。攤位上除了有紹興社區懶人包，還擺放各居住議題的文宣品，供來往的行人免費取閱，身為本周六「巢運」串聯團體的一份子，紹興學程也期待這次在校內的擺攤活動，可以達到為週六仁愛路帝寶前「巢運」的宣傳效果。 

　　在攤位上的活動中，就屬可以抽出居住運勢的扭蛋機最為吸睛。投下紹興學程準備的十元硬幣，就可以得到扭蛋裡的一張居住運勢及一塊糖。紹興學程更與TIDF台灣國際紀錄片影展合作，抽中兩張「大吉」的運勢籤，即可得到一張紀錄片影展的貴賓票券。此外，紹興學程也希望藉由居住週的活動，吸引更多台大學生關心紹興社區，攤位上也有社區導覽的登記，也希望同學可以到社區走走看看。

 　　　　紹興「居住週」扭蛋機（圖／蕭米棋） 　　

　　「居住週」活動的另一重點則是兩場講座。第一場講座（9/30）請到民間司法改革基金會執行長高榮志律師，及台灣人權促進會執行秘書施逸翔座談面對居住權，兩公約在實務上如何應用，並請到紹興學程的林彥彤同學與談。高律師提到，兩公約雖然已國內法化，卻因為難以推行到實際的法律應用上，因此不論在論述上或法律上都寸步難行。但律師也樂觀表示，越來越多司法界人士願意研究兩公約，不論支持或反對，對兩公約的應用都是很大的幫助。

 

居住週第一場講座，邀請到民間司改會高榮志律師、台權會執行秘書施逸祥與紹興學程林彥彤與談。（圖／蕭米棋）

　　另一位座談者施逸翔則是簡述他多年來反迫遷運動的經驗，樂生、士林王家、華光、大埔、紹興，以及現在台權會積極介入的桃園航空城，都讓他在多次的聲援及接觸迫遷戶中，看到開發、金權下的迫遷如何實際的影響個人的生活，甚至將當今的迫遷比為二次大戰時的納粹。而紹興學程的林彥彤同學則是回顧學生第一次進入社區以來，抗爭、與校方斡旋、和解，以及與其他反迫遷團體串聯的經過。他認為紹興社區如今可以走向和解，也是因為幸運的碰上身為教育單位的台大校方，加上介入時間早，才有機會談到安置這一步。不然以目前兩公約的實行情況來說，如華光社區碰上的訴訟、拆屋還地與動輒百萬的不當得利，經常是近年國有土地爭議一貫的處理方式。

　　第二場講座則是由華光社區學生訪調小組成員吳栩臺，與同為反迫遷連線成員的紹興學程施以德及王昱文對談。吳栩臺先回顧台北市的反迫遷運動的歷史，早期軍民來台自立搭建的非正式聚落，在不同的時代因為都市規劃、政治情勢的想像，而有不同的規劃與拆遷手段。紹興的施以德與王昱文同學則分享五月台韓反迫遷運動組織交流的經驗，比較台韓兩國在運動手段、組織經營與政府居住政策上的不同，並分享多個成功的首爾違建聚落個案。施以德強調，韓國看似在違建拆除的補貼上做得比台灣完善，也有較多的永久賃貸住宅，但是卻是以二十餘年來二十多條犧牲於反迫遷運動的人命換來的。最後講者要聽眾思考，台韓兩國居住權運動發展的進程上，有何不同或可參照之處？本場講座帶入大量台韓兩國政治經濟的發展經過，對照不同時期的反迫遷運動，更能梳理出政府手段與民間抵抗的脈絡。

　　儘管每年校慶，紹興社區與學生都有不同形式的活動，但距離紹興學程上一次在校內擺攤已經是2012年校慶前。相對於當時校方與居民尚未達成和解，居民身上也揹著償還鉅額不當得利的壓力，這次的居住週氣氛較為和緩。也配合本周六的巢運，以及與校內其他學生社團或議題的串聯，如巢運隔天（10/5）由婚姻平權革命陣線發起的「彩虹圍城」，在校內也有多個性別相關團體響應。

　　本周六由多個關心居住權的公民團體發起的「巢運」即將仁愛路帝寶前登場，現場將有多個公民團體宣講、樂團表演及多部反迫遷紀錄片的放映。身為「反迫遷連線」團體之一的紹興學程，也將與反迫遷連線一同參與巢運行動。也歡迎台大學生在本週六參與巢運或夜宿仁愛路帝寶前，一同關心居住議題。