機構式照護的思索與困境：花蓮篇

◎蕭米棋

離開機構？長期照護與「復原」的想像
　　聽到長期照護，都會浮出三管病人、末期病人，甚至是安寧療護等景象，但是所有的失能者都如此嗎？
　　在黎明教養院，由於服務對象並非傳統長期照護的長者或重度身障者，而是心智障礙者，因此也被期待「復原」，重回社區生活，但是一旦邁入老年，不但服務使用者本身生活更加困難，對於長照工作者而言，也需要去調適復原無望的挫敗感。黎明教養院主任分享：「在服務成人的時候：『飯是你的，是吃到自己的肚子不是老師的肚子哦，你要長帥長漂亮就要自己吃。』碰到長者才發現這樣說沒有用，我們才發現他老化了，工作夥伴在這個部分也有很大的挫折感。」
　　「長期照護」一詞似乎從來就不被承載著「復原」的想像，但是在「障礙者」、「失能者」的大分類下，其中的異質性卻沒被看見。不同的年齡、不同的失能原因，造就了社會對失能者不同的期待想像，但更重要的是，處境更為艱難的失能者，我們能給他們更合適的服務，以幫助他們的生存嗎？當失能者隨者年齡漸長失去募款優勢，或離開機構進入社區，就得面對社會的真實反應，不是機構用再多的愛與關懷就可以扭轉的。

性別角色的固著
　　在長期照護，甚至推及所有的照顧領域，女性照顧者的數量往往超出男性照顧者不少。問及照顧工作的角色有沒有可能越來越固著在女性照護者上，黎明教養院的主任和督導都認為，男性照護工作者在機構內有增加的趨勢，甚至有些工作看來更適合男性照顧者而非女性。以翻身為例，主任提到：「女生的體力真的是有限。其實有很多機構買了移位機（幫助照護者為服務對象翻身）都沒有用過，因為人力真的是最好用，所以在這個部分我們也很希望可以有男性的工作夥伴可以加入。」
　　此外，主任也認為照護心智障礙者不僅是在職能、技藝上給予訓練與幫助，更重要的是，在女性居多的照護空間中，男性服務使用者往往沒有足夠的機會去學習男性氣質，因而影響復原的個人順利的進入職場。「我們當時有兩三位服務對象很優秀，但是職業的連結跟轉銜一直做不好。後來我們有開發一個農園，由一位退休的長官來擔任開發農園的角色，那三個男孩子跟著他一年就整個改變了，屬於印象中男生該有的肩膀有了，這個是男性在角色面非常大的優勢。」
　　在照顧場域內逐漸拉近的男女比例，卻不必然破除性別固著化的情形。看似女性占優勢的照護領域，也有男性和女性分別「更適合」的工作。如翻身等更需要體力的工作，就是男性的「特長」；而餵飯、擦澡則是男性作不來的，或是服務對象不願意由男性照護者提供的。此外，女性照護者細心、有耐性等適合照護工作的特質，卻在服務對象尋求自立時遭到屏棄，使服務對象必須重新學習陽剛特質。照護工作在「打破性別刻板印象」的大旗下看似有所突破，卻以更細緻的性別分工加深了性別角色上的固著。但我們要打破的並非性別刻板印象，而是隨之而來的標籤化，與性別分工下職業地位的優劣區別。

機構式照護的花蓮經驗
　　「偏鄉照護資源不足」似乎是未進花蓮前，人人都可描繪的印象，但具體的現象又是什麼？
　　事實上，部分機構認為，儘管機構試圖往「去機構化」的方向發展，但因看不見足夠的社區資源，無法讓機構放心地將服務對象送回社區，花蓮縣政府也難辭其咎。然而在花蓮縣提供長照服務的大型機構並不多，無法像都會區有一定程度的市場競爭。縣內只有少數機構願意提供長照服務，以致縣府想監督也力不從心。依法能提供喘息服務[1]的機構，事實上已無人力再做日間托顧；許多機構照護費用已壓到一個月兩萬出頭，仍有人付不出來，機構只好一邊募款一邊背債；輔助器具租借需求龐大，長照中心只收押金不收租金出租輔具，一開借就被搶光，這是花蓮縣長照中心的驕傲，卻也是花蓮長期照護的困境。
　　「一鄉一日照」、「在地化，社區化，家庭化」是中央喊得響亮的口號，學者專家的理想與大方向或許並沒有錯，上述的情況也或許不只發生在花蓮，但在政策執行之餘，我們是否應該多給花蓮一點關注？畢竟長照這個「明星」產業，不該只屬於人人關注的明星地區。


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[1]詳見本刊照護者專題。