機構化與去機構化，不是一個單選題。

◎戴紹恩

從機構到社區的進程
　　面對逐漸高齡化的社會，政府於2008年開始推動長期照顧十年計劃，在計劃的總目標「保障身心功能障礙者能獲得適切的服務」下尚有6個子目標，其一即為「在地老化」（aging in place）的訴求，以維持被照顧者自主、自尊、隱私的生活品質為依歸。
　　「去機構化」（deinstitutionalization）或是「社區照顧」（community care）的概念溯源於對十九世紀英國貧窮法案（the Poor Law）之機構式收容的批評[1]；「機構化」過去讓人詬病的，就是它造成人們社會功能的低落，讓自我責任與個人決定行動能力被一貫作業所取代，因為講求效率與方便管理，而無法針對個別的需要予與調整治療或復健的方針。[2]
　　回溯十九世紀末以病理模式把障礙者視為病人、行為偏差者，主張將其集中收容在機構或醫院中，提供整套照顧、教育、訓練措施與社會隔離，是一種被視為偏好治療的處遇模式，其目的在降低家庭照顧的壓力與困難。這樣的社會福利政策方向，正在逐步地被瓦解與推翻，其原因不外乎「去機構化」主張其「生活正常化」與「社會融合」的權利，受照顧者不再是機構中的住民或是病人，而更應被視為具有個體性的服務使用者，不僅是一種福利也是一種人權。[3]
　　台灣受西方國家與聯合國1960年的「去機構化」的潮流影響，並以「小型化」、「社區化」做為發展的方向。然而，在台灣，多數的障礙者與老人仍以「家庭」作為主要的居住場所[4]，所以台灣長照遭遇的問題，並不完全與西方國家的經驗相仿。參照國外經驗而來的「去機構化」政策，影響台灣長期照顧體系甚鉅，並非能完全適用於國內，也可能會忽視台灣本來體制上存在的問題，如城鄉醫療資源分配不均、社區發展偏鄉遠不如都市等。

反「去機構化」的聲音
　　「去機構化」這樣的選擇一定會是一個社會福利政策的「最佳解」嗎？
　　美國學者Richard Lamb曾撰文批評[5]，他在文中表示：1955年，美國每 10 萬人口，有339個精神病床；1994 年，劇降到29張。的確，許多病人可以回到開放的居住環境，自己居住或跟家人居住，但仍然有一部份病人，必須居住在高度結構化、全天監護、封閉的治療環境，如護理之家。然而，去機構化讓美國政府從州立精神病院的龐大花費中解脫[6]，讓經費可以轉移給其他社會福利部門，同時把這部分的「商機」由公部門轉給私部門。
　　去機構化可以節省醫療成本，讓病人回歸社區也有助於改善病情且合乎人道，1980年代新自由主義下，英美政府大幅縮減社會福利支出，造成州政府預算的緊縮，因而將州立精神病院廢除，責任則落在更下層的地方政府機關上，而這種手段，一方面符合一些理想主義者對「去機構化」的想像，另一方面也讓政府可以藉此規避提供社會福利的責任。
　　看似減輕財政負擔且注重病人主體性的「去機構化」不見得能套用到每一位服務使用者身上，美國在實行去機構化之後部份州郡因缺乏社區精神復健設施，導致不少返回社區的病人，最後卻流落街頭成為遊民，或者返家造成家屬的嚴重負荷，又或因為犯罪入監服刑。
　　而台灣花蓮玉里榮民醫院在精神衛生法實施後，也曾掀起一波病人出院的風潮。但僅僅半年內，出院病人又因病情復發、引發公共危險等因素，幾乎全部回到醫院。民國八十五年，玉里榮院再寫信給院內一百多名精神較穩定病人的家屬，說明健保局要求病情穩定後就需出院回家，有八十多名家屬在意見調查書裡，強烈反對。[7]
　　「去機構化、回歸社區」的呼聲四起，然而，無論是社區的配套措施、家屬的支持資源，或是一般民眾對於病患的接納度，台灣目前真的有「去機構化」的條件嗎？

To be or Not to be?
　　隨著核心家庭成為主要的家庭結構，其分攤長期照顧風險之能力大不如前。面對這樣的情形，目前以家庭照顧為主的長照模式，勢必慢慢地向家庭外的照護模式靠攏。從這樣的角度來思考，對於「社區照護」的需求也必是不能忽略的，而「家庭」這樣一個傳統的照顧者角色定位，究竟是「照顧工作的供給者」抑或是另一種形態的「需要照護援助的需求者」？更是關鍵的問題。[8]
　　在本次的機構訪談中，訪談機構涵蓋長期照顧中心、身心障礙福利機構、護理之家等。每當我們與機構經營者或是照顧工作者討論到「去機構化」的政策，在照顧工作面的反彈經常是：花蓮地區並不像都會區擁有豐厚的社會資源，而聚落間的距離也是一大障礙，多數照顧工作者認為「還不到時候」。
　　相對的，在機構經營者的角度，則提出了兩種想法：黎明教養院林木泉院長認為，機構化的照顧若不能脫離原生家庭，對於黎明的長期目標「生活重建、生活再造」是不利的，因為長期離開家庭的人要如何能夠適應迥異於機構生活的「社區」呢？
然而，崇恩照顧中心的護理長對於長期照顧的想像是：照顧中心未來並非成為一個「終點」而是一個「選擇」，一個能在自己即將邁入老年，尚能自理生活時，就可以自主做的選擇。
　　去機構化並不是關掉所有的機構或是完全排除任何的機構照顧，而是「去機構教養化」，使服務使用者能居住在一般的社區或家中生活，有自由選擇生活的權利，可以利用社區中的資源與服務，在社區中得到照顧，提高生活品質。機構化的照顧體系下確實有難以克服的缺點，而以去機構化來避免掉大型教養機構制度化與社會隔離的生活模式的確是一種方法，但絕非唯一。
　　在台灣經濟發展區域不均的情況下，「去機構化」的照顧並非適用每一個地方、每一位服務使用者，而長期照顧體系的政策確實必須考量經濟面與人權面的問題，然而其中的討論往往忽略服務使用者自身的意願，經常只站在「政府」、「照顧者」的角度去看。對此，我們應該正視被照顧者的需求，而不是以自己的意識型態，或財政上的限制，來決定他們應該受到什麼樣的服務。


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[1]〈老年人之長期照護〉，陳晶瑩。
[2]〈『去機構化』的迷思與現實困境〉，張運昌，凱旋心情報。
[3]〈成年智能障礙者照顧模式之探討〉，張寶純，網路社會學通訊第59期。
[4]〈老人狀況調查結果摘要分析〉，內政部，民國98年。
〈身心障礙者生活狀況及各項需求評估調查結果摘要分析〉，內政部，民國100年。
[5]〈The new state mental hospitals in the community〉，Richard Lamb，Psychiatric Service, Oct. 1997 Vol.48 No.10
[6]〈The new state mental hospitals in the community〉在 90 年代，加州州立精神病院長期收容的病人，一天成本是 350 美金，而社區裡的 IMDs (institute for mental disease)，一天成本是 79 美金。
[7]〈日照後山構築自由樂土〉，邱顯明，《杜鵑棲邊城 幽幽五十載》系列報導五之五，自由電子報。
[8]〈照護價值與資源配置：我國長期照護財務機制之動態研究〉，曾薔霓、王正。