花蓮長照機構群像

衛生福利部花蓮醫院附設護理之家
◎戴紹恩

圖為花蓮醫院附設護理之家護理站。（攝影／戴紹恩）

　　衛生福利部花蓮醫院（以下簡稱花蓮醫院）創立於1909年，為花蓮地區歷史最悠久的醫院。1994年，有鑒於花蓮市以南至台東縣成功鎮綿延200公里，原住民部落星散其間，為克服「無醫村」的問題，開始籌辦豐濱分院。因應行政院組織改造，2013年花蓮醫院自署立醫院改制為衛生福利部花蓮醫院。
　　《護理人員法》於民國八十年五月公告實施後，護理人員可以設立護理機構，不過直到民國八十二年護理機構設置辦法公告後，護理人員才可以正式申請設立[1]。依《護理機構分類設置標準》護理機構可分為三類，護理之家、居家護理及產後護理機構。花蓮醫院附設護理之家開業於1998年，目前核定110床，其中有25床為縣政府補助的身障床位，係依《護理機構分類設置標準》而設置，護理之家須符合其標準始得設置，人員、護理服務設施、建築物設計構造與設備等均有所要求。
　　護理之家位於花蓮醫院的2樓及3樓，兩樓層各有一個護理站，目前入住情況約有75床，包括15床的身障床，護理人員會將較重症管路的住民集中在護理站的附近，護理之家接收的住民並無限制年齡，而可接受最輕微的安養照護至同時有三管（尿管、鼻胃管、氣切管）的住民入住，目前亦有住民使用氧氣。
　　在醫療照護與生活照顧的分工光譜上，護理之家是最接近亞急性醫療[2]的一環，也因此護理之家是長期照護體系中專業人員參與最多的機構。至於與其他的長照機構競爭關係，花蓮醫院附設護理之家表示家庭選擇機構安置時，通常會比較各機構的優缺點，而護理之家的優點，不外乎是附設於醫院，因此在急性就醫的需求考量下，護理之家相較於獨立照護機構更能在較短的時間內就醫。
　　台灣的第一個護理之家於民國八十年誕生了，社會對於護理之家機構式照護的方式可說是愛恨交加的兩難情境[3]，家庭的照顧功能隨著社會變遷而有所改變，華人文化首重孝道與反哺之恩的概念在工業化的現代社會逐漸面臨挑戰，諸如家庭結構的改變：傳統大家庭逐漸被核心家庭所取代，逐漸興起的雙薪家庭也使得家庭的照顧支持功能下降。而外籍看護的介入，確實紓解不少家庭的照顧負擔，但隨著大量的外籍看護進入家庭，這樣「虛擬親人」的照顧模式也引起不少問題，如因文化、語言隔閡而產生的性暴力或虐待事件等。
　　因此機構式的照顧服務則提供了一個解套的方法，然而，對大多數的長輩來說，「在家養老」永遠是最喜愛且最盼望的，但現在對於少部份老年人而言，在家安養天年卻不再是那麼自然了。傳統習俗認為死亡的發生應該在家中，而現代社會許多家庭可能漸漸的難以（或是無法）讓長輩在家中過世，而由醫院或是機構成為生命的終點站。


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[1]《如何設立護理之家》，杜敏世，台灣老年醫學會會訊54期。
[2]亞急性醫療：係指在急性醫療介入處理之後，病人已經脫離疾病本身的急性期，但是身體的功能尚未恢復，還需要一段時間的專業照顧。經過這段時間之後，視病人的功能情況，才決定他是會回歸到正常生活亦或是進入慢性期或是需要長期照顧階段。
[3]《護理之家概說》，林慧珍。


門諾基金會及其重障養護中心
◎林羿萱

　　財團法人門諾社會福利慈善事業基金會（以下簡稱門諾基金會）成立於1997年，創辦以來主要投入花蓮地區年長者與身障者的照顧工作。倚著其創辦使命「做在最小的弟兄姐妹身上就是做在主身上」，門諾基金會結合醫療、社工、營養、護理、復健與特殊教育等各種專業團隊，提供花蓮縣境年長者與身障者各式照護服務。其中包括：為失能者提供居家服務、到宅沐浴與長照巴士；為獨居老人提供送餐服務並建置緊急救援連線系統、一般老人則提供社區日托；也在花蓮縣身障福利服務中心提供重障養護、早期療育、復健水療、服務諮詢與轉介等服務。以下將介紹門諾接受花蓮縣政府委託的公辦民營機構─重障養護中心。
　　重障養護中心設立於花蓮縣身障福利服務中心。因疾病或意外所造成的身體功能受損，嚴重者甚至喪失意識、癱瘓臥床，即是「重障」失能者。在經過了醫療處置而重返家庭後，接踵而至的長期照顧往往是家庭龐大的負擔開始，對於個人或家屬、時間與經濟都造成了極大的壓力。東部花蓮的青壯年人口外移嚴重，多在外地就業，老人人口比例超過12％，也因此造成了失能者的主要照顧者，亦多為同樣孱弱的年邁父母。在此背景下，重障養護中心從民國88年接受花蓮縣政府委託，以公設民營的辦理方式設立重障養護中心，結合各式專業團隊，為重度以上失能的身心障礙者（ADL量表30分以內，限四十歲以上花蓮縣境內）提供64床的全日養護服務。其詳細的服務內容主要是健康照護、生活照顧（換衣、梳洗、翻身等等）、休閒活動（復健或靜態文康活動）等。
　　該中心非常重視服務對象的健康照護品質，因此護理人員的人力較高（約1：15，遠高於其他機構的1：40）、人員排班為每日八小時三班制，定期也會有身心科、牙醫與復健科等專業團隊協診。休閒活動部分，該中心團隊也與住民或家屬共同決定個別化服務，除了提供健康與生活照顧外，更融入了多元的活動：如園藝、棋藝、音樂、藝術、趣味體操及各種休閒活動安排等；同時也積極開發個案潛能，使住民在於文學創作、繪畫與電腦等個別化的創意空間中，拋開軀體限制，獲致學習成就感，達到社區適應等功能，並能與社會聯結。此外，機構內社工也會至少兩年一次前往服務對象的家庭訪視，提供家庭支持並適時了解服務對象之家庭狀況，使服務更臻完善。
　　而關於重障養護中心的營運，個案的收入僅僅占12％，絕大部分的資金還是由委託民營的政府補助以及22％的募款來維繫整個營運。此模式也是由於當地的生活水平並非像都市地區那麼高，花蓮縣境內有許多弱勢家庭其實並無法支出那麼多的費用與足夠人力照顧家中的失能者。也因此，重障養護中心將繼續投入照護工作，守護花蓮的弱勢群體。


崇恩長期照顧中心
◎高翊祥

崇恩長照活動安排布告。（攝影／戴紹恩）

　　崇恩長期照顧中心（下稱崇恩長照）是花蓮地區長期照護機構當中有口皆碑，且唯一一家評鑑獲得優等的私人經營機構。崇恩長照的共同創辦人，同時也在慈濟大學擔任助理教授的吳淑貞，希望讓崇恩長照成為花蓮縣長期照護機構的一個標竿。
　　崇恩長照屬於長期照顧型的機構，收容的對象以老人為主；所屬單位和歸屬的法規則是內政部社會司及老人福利法。崇恩長照的主任劉嘉珠表示，花蓮地區目前可以收容三管個案的長期照護型機構只有他們。而值得注意的是，崇恩長照也有安置一名九歲兒童，是由縣府批公文核准，由慈濟醫院移轉過來的特別個案。不過她也強調，這是很特殊的情況，機構內仍是以老人照護為主。
　　在機構內除了正職的護理人員外，也可以看到許多慈濟技術學院護理系的實習學生，這是吳淑貞安排給護理系的學生擁有得以在長期照護領域實習的機會。吳老師表示，護理系課程的訓練是以通才培育為主，而長期照護只是其中的一個環節。尤其在護理師的培育裡面，長期照護是不太被重視的部分，因此她希望剛好利用崇恩長照提供的機會，讓學生們可以對這個場域有更多的了解，甚至是吸引他們投入長照人才養成的環境裡，以期舒緩長照人才不足的問題。
　　此外，崇恩長照特別在安寧照護的領域耕耘。「安寧療護這一塊在花蓮的安養中心沒有人願意做，只有我們機構。」劉主任表示，因為吳老師對於生命後端的終老照護理念特別重視，因此希望將這個領域攬下來處理。臨終個案在處理上不僅困難，尤其站在機構的立場，如果單以延長生命為目的進行各種積極的治療，對於機構的經濟面是會增加收入的。然而崇恩長照不希望在生命快臨終時，無限地延長基本上已經缺乏品質的生活。這麼做的益處除了表層上可以避免浪費醫療品質外，更深入探討到病人的心理層面，劉主任說：「像我們有一個個案，大概就是最後面的時間了，我想就以他來說也不願意（繼續沒有品質的晚期生活）。而他只是沒有辦法表達，因為氣切手術。」
　　小型私人機構經營長期照護需要大量心力的投入和經營照護的熱誠，吳老師自己也說：「我們是有熱情，而作為一般的業者是真的要有熱情，他可以enjoy在這樣的場域跟專注在品質的提升。尤其是做長期照護，要一直面對生老病死，真的不是很容易的事情，要有一點準備。」雖然經濟條件並不是非常優渥，從營運層面來看收支幾乎僅是剛好平衡，但是吳老師看著機構順利地運作，仍然感到相當開心。「雖然說不是怎麼賺錢啦，但是學理可以應用，然後看到長輩他們的生活品質得以提升，也覺得有成就感啦！」她說。


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[1]花蓮縣政府辦理老人福利機構102年評鑑成績。
[2]第三管，也就是氣切。以養護型的照護機構而言，最多是鼻管跟導尿管。
[3]機構目前是28名長者，而80%都是兩管以上，屬於重度個案。


花蓮黎明教養院
◎周子勛

教保部主任邱淑義熱心為意識記者群介紹教養院頂樓環境。
（攝影／戴紹恩）

　　「花蓮黎明教養院」外表被整片紅磚覆蓋，因此顯得有些黯淡，走進建築物，卻感覺到溫煦的白光輕柔地飄著。37年前，門諾會傳教士羅樂道與羅愛蓮夫婦為照顧鮮少被關切的智能障礙兒童，創辦「黎明啟智中心」。啟智中心經過遷址、改名，成為了現在的「黎明教養院」。「教養院」一般的目標是為心智障礙族群提供生活照顧，並培育其學習及環境適應的能力，以利重返社群。對象包括：智能障礙、唐氏症、腦性麻痺、自閉症及多重障礙等等。
黎明目前約有128位（日間照顧31名加上全日照顧97名）6歲以上的服務使用者，照顧團隊則由生活服務員（也叫照顧服務員）、教保員、以及護理、社工等相關人士共同組成。在這裡，服務使用者不被叫作「病友」或「個案」，而是以「服務使用者」、「服務對象」稱呼，因為黎明認為：照顧者與被照顧者間常常會存在你尊我卑的關係，「專業服務者如果以為自己很專業，我講的話就是要聽，就會忘記考慮到對方真正的需求是什麼。我們提供服務，他們就是使用服務，我們希望地位是更平等的。」院長林木泉受訪時表示。
　　黎明提供基本的三班制照護及定期的健康諮詢或醫生駐診，每個星期三則有社團時間，可以參加籃球社、桌遊社或芳香按摩社等各式社團。「教保員」會針對服務使用者個別設計活動，例如屋頂花園的設置、藉打鼓訓練專注力，或利用蒙特梭利教學法協助自閉症孩童發掘長處。另外，黎明嘗試舞蹈治療、悲傷治療及狗醫生駐院，並獲得良好的反應。只要能促進身心靈健康，教保員從服務使用者身上發現什麼需求，便會開始裝備能力去提供，於是使用者及照顧者都不斷在進步。
　　18歲以上的成年服務使用者都要在位於五樓的「技藝陶冶班」學習園藝、音樂、曼波（舞蹈）、手工藝或家事技能其中一種才藝。培養技能、變得更有自信，也進一步學習挫折忍受。學程修習結束後，服務使用者離開教養院到社區展護院或庇護工廠申請工作。「技藝陶冶班」預備他們走進社會、踏入職場的韌度。另外，參與陶冶班的學員還可以透過「實習獎金」制度，領到一筆雖然不多、卻是自己掙來的薪水，成就感油然而生。
　　雖然陶冶班行之多年，黎明將未來的方向定位在重度、極重度及中老年的使用者；一方面要與長照政策接軌，另一方面想補足長者照顧的需要。中年邁入晚年，生活起居急速退化，表達能力比以往更於拙劣，教養院的目標不再是協助他們回歸社會，而是維持有品質且有尊嚴的生活起居。黎明與服務使用者長期相處，較能解讀出他們的想法或需求，以尊重且不責難的對待方式受到許多服務使用者喜愛，猶勝於受他們年邁的父母親或一般缺乏經驗的照顧者照顧。因此，黎明認為機構有其必要，除了將功能好的服務使用者送入社區職業，亦要讓功能差的在機構重建生活。
　　黎明以「為服務使用者守夜」自勉，期盼教養院不等於他們的一輩子，更能豐富其精神層面的富足。住了十幾年的服務使用者終能如願以償，青年走進職場，自給自足；長者學會用眼神或點頭表達意願，開始愛看電影、愛出遊，他們從對身邊的事物「無感」慢慢變成了「有感」。黎明扮演著他們在這個世界裡欠缺的一絲曙光。