中央長照「罩」得了花蓮嗎？

◎許筑淋

　　失能是指缺乏自我照護的能力，需要旁人的照顧才能生活，是每個人在生命的老化過程中最終會遇到的階段。隨著台灣的高齡化越來越嚴重，失能人口越來越多，相對照護人力的需求也越來越高。失能是大家都會面臨的風險，長期照護的議題就不再局限於個人，而是政府需要承擔這個責任，照顧每個失能的老者，將長照風險公共化。
　政府因應了長期照護的需求，推動了長照十年計畫。初步盤點長照資源、整合社政和衛政的體系，獎勵及補助服務單位補足資源的缺乏；中期則朝向健全長照服務網為目標，推動長照系統的法制化；後期，待服務網的完整建構後，進一步推行長照保險法以穩定資金的來源，並藉由社會保險的概念來平均分擔每個失能家庭的沉重支出。但，作為一項以「人」為主體性的社會福利政策，十年長照計畫真的可以適用到各個地方鄉鎮嗎？

花蓮，原鄉與偏鄉的存在
　　以花蓮縣為例，花蓮因為地理位置的因素，中央山脈的自然屏蔽，保護了花蓮好山好水，卻也相對地使資源的輸入困難，醫療、社福資源的不足，使得住在花蓮的居民無法享受到與西部相同的服務，就拿花蓮與台北的平均壽命相差了整整六年為例[1]，可見一個小小的台灣卻是兩個大不同的世界。不僅台灣縣市的資源分布不平均，花蓮縣內的資源分配也同樣面對這個問題。地形狹長的花蓮縣，超過50%人口集中在花蓮市與吉安鄉，而長照的社福資源也集中於此，北區的照管中心、門諾等等主要長照機構在市區設為據點。其他鄉鎮因為地理環境與人口組成的因素，同時具有原鄉與偏鄉的特性，使得長照資源不易取得。

原民的哀愁
　　花蓮有四分之一的原住民人口，是台灣最多原住民居住的地方，又分別集中在卓溪、萬榮、秀林這三個山地鄉。原住民的特殊文化與漢人的差異，使得進入原鄉的長照服務需要做到「差別待遇」，以達到實質平等。「當福利制度設計以一種普同化、平地化的主流群體作為設計假想即依據時，將無法實際輸送到福利到具文化特性的個體上，反而造成他們更多且複雜之困境。」[2]服務的輸送需要考慮到許多細節，如語言、飲食、生活習慣等等，若沒有考慮到文化的差異而直接輸入到較為弱勢的文化，反而可能成為對於服務接受者是種文化上的傷害。在這次太平部落採訪中，及訪問多家機構、照護者與照管中心，發現花蓮平地原民對於政府的長照服務、如居家服務、喘息等等已具有非常高的接受度，顯見花蓮的平地原民漢化程度非常深。在長期漠視原住民文化的社會結構下，花蓮原住民漢化程度漸深，但任何福利的輸入需更加仔細考慮不同原民族群的差異與尊重各種原民文化，而作為社福政策的長照系統更不能加劇這個不可逆的漢化過程。另外，在太平部落的訪問中，我們也發現到原鄉因為人口外流嚴重，大部分的青年為了生計被迫離開家鄉而到平地工作，因此大部分的老年人口常是獨居或是兩老互相照顧。這樣的原鄉特性讓長照的需求比其他地方還要更加的迫切。

好山好水人卻少的困境
　　除了原鄉的特性外，偏鄉也是花蓮長照發展的一大困境。地形狹長的花蓮縣，中央山脈與海岸山脈所包夾花東縱谷而組成，因而有許多山地橫亙其中，地理上的屏蔽導致人口散佈在廣大的土地上，交通不便讓花蓮十分仰賴居家服務員到府提供服務。但相較於都市，居家服務員移動上的成本較高、風險也較大，同樣一天台北市的居服員可以服務到5、6個個案，而花蓮的居服員卻因為交通時間而只能服務到3、4個個案，相同時間卻無法拿到相同的薪資。再加上個案與個案間的交通成本居服員還必須自行吸收，居服員因而選擇更有工作保障的機構服務，讓原本就不足的居服員更加缺乏，花蓮的居家服務情況雪上加霜。
　　而機構式的服務也同樣因為地廣人稀而面臨困境。機構式的服務因為花蓮的人口密度低，又因為長期經濟發展緩慢，經濟狀況不佳，無法負擔長照的沉重費用，導致長照機構設在花蓮的鄉鎮不符合成本，讓長照產業更像是福利事業，大部分由幾個宗教法人秉持著理念才能經營下去，如每年照管中心主要將個案轉介給的一粒麥子和門諾基金會。長照這門「賠錢事業」讓許多企業不敢進入，導致整體的長照資源更加缺乏。舉基督教黎明教養院為例，一年一億的花費，就有五千萬來自募款，加上募款情況不穩定，更是讓經營者如履薄冰。
　　十年長照計畫中，很大一部分的發展重點即是社區化，讓老者在地老化，政府推出「一鄉鎮一日照」的政策，要讓老人們白天可以在熟悉的社區環境中安養，晚上則可回家享受天倫之樂。看似政府的美意，在花蓮卻很難執行，黎明教養院的院長林木泉就指出執行上的困難。站在經營層面，花蓮的地廣人稀讓日照中心去接送一個老人需要付出大量的交通成本。再加上，對比都市的人口密度，花蓮一個鄉的老人人數根本無法讓一個日托中心生存。另一方面，從家屬的角度，白天一整天工作的疲累，回到家還要照顧失能的長輩，且老人不像小孩，一兩個小時的陪伴就可以哄入睡，需要大量的精力注意身理上變化，對於家屬實在是一大負擔。因此，很多家屬寧願繳一萬五到一萬九的日托收費之外，多付一萬元讓長輩住進機構裡。看似理想的社區化、在地老化的目標在花蓮鄉鎮的實行上有非常大的困難，因而日托中心的數量也一直無法達到中央政府的期待。

長照保險，另一層剝削?
　　政府的長照服務網在花蓮的實施，從上述幾點就可以看出東部與都市之間的資源差異，這些差異不僅使得花蓮長照服務網無法完整，也會進一步影響到即將推行的長照保險法。長照保險法的目的為藉由國人互助與風險分擔以期達到有效且平等的長照資源分配。但，無法享受到完整長照服務的花蓮人卻必須付出跟台北人一樣的保費，這樣的情況重蹈了20年前倉促實施的全民健保的覆轍。林院長就批評：「保險最大的特點就是標準化，沒有城鄉差距，所以它一定抓一個給付標準，現在我們政府一個很大的問題，通常是台北觀點，就是用台北的經驗，用它的看法來套其他縣市，所以都會區的政策到偏鄉來，事實上是不適用，會產生更多的問題。」而保險開辦後，因費用降低、付費就要想享用的心態等等，所刺激的大量需求更有可能排擠偏鄉所使用的長照資源。看似穩定資金來源的長照保險法若沒有處理好資源分配的問題就匆忙上路，對於花東、偏鄉的國人很可能又是第二層的剝削。

期待「中央政策、地方特色」
　　花蓮因為台灣的經濟發展偏向西部與北部，大量的人口外流，老人人口偏高，而長期的經濟發展不均衡更導致了縣市資源不均，政府若沒有因應不同縣市狀況而做出不同的政策調整，那長照十年計畫也只是中央政府資源分配不均的另一顆大石，對東部的民眾落井下石。我們期待作為重要福利政策的長照計畫可以落實實質平等，考量不同地方、族群的差異，以補足台灣長期發展不均的缺失。


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[1]行政院主計總處，101年度。
[2]引自論文《偏遠不等於邊緣─長期照顧如何複製原漢的不平等》作者：王增勇、蔡昇倍、廖貽得、鄭君萍（2012）