2009年8月7日 星期五

都因為醫療不是商品

—淺談醫生市場的不可開放性與連帶效應

文/孫有蓉

  現代社會中,多數社會都要求國家開放大部份市場自由競爭,但在這一片自由競爭的呼聲中,醫生一職,卻幾乎在所有國家中都受到很嚴格的管制。在台灣,整體醫生數量的控管是控制於醫學院招收的學生人數上,每年每個醫學系可以招收多少學生都是由政府決定,沒有政府同意不可增設醫學院或招收更多醫學系學生。日本的醫生數量管制制度與台灣相似,但更加嚴格,整個數量個控管嚴格到一個學生畢業才能夠讓一個學生進入醫學院這般精確的控制。而在美國,和台灣、日本制度雖然很不相同,同樣在發放醫師執照的考試上限制只有2%的人予以發放醫師執照,以此控管人數。以此可見,多數國家的醫生市場都維持在政府的控制之下,而本篇文章就在於探討為何醫生市場看似必須維持在管制之下,而這些必要的管制又導致了哪些不可避免的效應。

  在最簡單的經濟學自由競爭假設下,供給與需求隨著不同價格會有不同供給或需求量的出現,而當某價格下的供給量與需求量相符時,這個價格就會是自由競爭市場上某商品的價格,也就是利潤最大成本最低的價格。這個假設奠基於排除許多條件的狀態下,就如同許多物理定律奠基於無阻力、無摩擦力、無大氣壓力…等等的假設下,因此社會中充滿著「外力」使然的例外。雖然如此,供需法在解釋現象仍然原則上地有效,並且被當作在大多數政策、決策的基本預設。依照此原則,我們可以假設,以總量來看,一個社會所有人不管在多少價格上,對於醫療的需求總量並不會有太大的變化,因此,對於醫療的需求就會是一條水平線。(圖一)但是,若醫療的供給是在自由競爭邏輯下,醫療完全和一般商品相同,則提供醫療服務的總量和成本利潤相影響,在供需圖上就會是和一般商品相同的斜線。(圖二)而將供給與需求交疊時,就會發現,只有負擔得起某個價格的人民能夠受到一定水準的醫療服務,而無法負擔者可能就必須接受較差的醫療服務,甚至無法得到醫療服務。(圖三)

  雖然這個經濟學上的供需法則只能作為參考,但生活在一個貨幣全面作為交換仲介的現代社會中,醫療資源、醫療服務的取得最終也無法阻止地進入了貨幣邏輯下的交換關係中。因此,為了不讓國民的健康,或更根本的生存權也出現階級不平等,多數政府都會對醫療資源的分配,還有醫師數量進行控管。

  但是,在這樣的控管下並沒有使醫療服務獨立於商品邏輯之外,建立自己的邏輯,而只是使自由競爭市場進入了非自由競爭市場之中。所有人都知道,非自由競爭市場必然面對一些問題:資源分配必然掌握在某些人手中、因為價格管制導致職業倫理難以規範、管制通常都夾帶著巨大的利益因而引發弊病…等等。光以上所列出的三點問題就足以探討,這次波蘭醫學生學歷事件的發生脈絡。

  若價格競爭不能是資源分配的準則,則在這個領域中必然會有另一套規則來分配資源,在「醫生」這個資源分配上,台灣主要以考取醫學院的聯考作為分配邏輯,能夠考取成為醫學院學生的人日後基本上都能夠成為醫生。而對於美國,這套規則就是最後的醫師執照考試,通過醫師執照考試者就能夠執業。這樣的規則都看似客觀理性,但在台灣就是因為這套規則出現了無法公平認證的情形,而爆發了這次的波蘭醫學院事件。

  「學歷」作為醫師拿取執照的最嚴格關卡,因為台灣政府所認證的是管制下台灣醫學院的醫學教育,但是這套學歷認證規則在對於國外歸來的醫學院學生卻產生了斷裂。台灣政府能夠控管台灣所有醫學院的醫生養成過程,但是卻沒有辦法控管國外醫學生的養成過程,因此,法規上,基於對九大地區醫學教育體制的信任而訂定九大地區不需要學歷認證考試。但是,當這個信任沒有辦法完全取得公信力,就出現了斷裂,並且出現規避制度的可能漏洞。反觀美國,在醫師執照考前不論考者學歷、身份,這樣的規則看似自由競爭,但是美國的醫學教育養成與健保制度都使美國在醫療服務上有著階級上的不平等。

  以上可見,醫療服務必須控管但是控管又可能成為利益角逐之處,因此在醫療體系內的配套措施:健康保險制度、醫師認證制度、醫院內部經營,充滿著暗潮洶湧的利益鬥爭。這次波蘭醫學院事件所揭發的並非某些人應該受譴責的道德良知,而是台灣醫療體系資源分配中所出現的特權、階級問題,若我們將焦點一致向外,必然忽略台灣醫療體系本身就是導致這起事件的本源。也許無法完全去除市場不自由所產生的問題,但也許我們可以找出最好的配套措施、因應辦法來追求較公平正義的醫療體系。