2009年8月7日 星期五

醫師RPG養成遊戲

—醫師認證各國制度面面觀

文/簡惠茹 孫有蓉

台灣的醫學生需要經過七年的醫學教育,在這七年中,從二年級下學期會開始修習醫學專業課程,專業課程分成基礎課程與臨床的課程,大二下學期到大四會修習基礎課程,大五、大六則是見習兩年,見習時主要是跟在醫師的身邊觀看,大七進入實習的階段,這個階段會有操作的實習,不過見習和實習的期限則因學校不同而有所異動。醫學生畢業後需通過國考才能取得合法的醫師執照,這時已經可以獨立開業或是進入醫院當住院醫師,住院醫師因不同的專科而有不同的年限,完成住院醫師的訓練後要經過一年的總住院醫師的訓練才可以考取專科醫師,而這部份的考試是由醫學會(民間組織)舉辦。

醫師執照取得必須要通過國考,而國考本身的設計只是一個基本的門檻,難度不高,原因可能在於台灣培育一名醫生的教育過程抱持了相當的信心,醫學教育的成本很高,每年限制一千三百名醫學生的名額可以確保投注的醫學教育成本能得到相當的回饋,進而導致國考並不是要淘汰不適合的醫學生,而只是確保一個醫學生有成為醫師應具備的基本能力。

關於從國外修習醫學課程的學生,根據醫師第四條之一的規定,「以外國學歷參加考試者,其為美國、日本、歐洲、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家以外之外國學歷,應先經教育部學歷甄試通過,始得參加考試。」除了九大區域外,到其他國家修習醫學課程都需通過學歷甄試,才能再參加國家考試以取得醫師執照。

日本的醫生認證制度不只是及格制

日本的醫生養成過程與台灣較為類似,首先,他們的醫學生要經過六年的醫學教育,在第一年修習大學課程,第二年修習基礎的醫學課程,第三年是基礎的臨床課程,第四年和第五年則是臨床醫學床邊教學,最後一年是臨床醫學課程的總整理。其次,醫學生順利畢業後必須參加the National Examination for Physicians License的考試才可以取得醫生資格,這項考試從1946年開始執行,歷經多年也做了許多修正,修正的單位主要是政府的命題委員會、日本醫學教育學會、國家執照考試特別委員會,目前考試分成五個部份,320題選擇題,主要測驗醫學生的醫學書本知識、臨床分析能力、問題解決能力並在1997年增加一個部分是醫生應具備的知識根本考題,如果考生答錯這部份題目,便無法取得醫生執照。此測驗的應考人通常維持在7500人至8000人,通過率維持在80%至90%。

與台灣的醫生國考有明顯差異的地方在於,日本的醫生執照考試不只包含醫生應具備的基本知識,他的五個考試類型包含80題基礎及一般醫學的試題、100題臨床及一般醫學的試題、20個個案的整體檢查、30個基本臨床能力的表現、30個短個案的問題解答、50個短個案的問題解答。並且針對基本臨床能力表現部分給予較高的及格標準,這顯示出日本的醫生執照考試對臨床表現的重視,且有鑑別度。

美國的醫生認證制度

參加美國的醫生執照測驗者分別包含取得Doctor of Medicine的學位,畢業於美國及加拿大專業機構認可的醫學院學生、在美加外國家取得Doctor of Medicine學位的學生以及就讀美國Osteopathic Medicine系統的醫學院,畢業後取得Doctor of Osteopathic的學生。目前所有醫生執照的考試由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)整合,它是目前美國取的醫生執照資格的唯一考試系統。

美國的醫生養成過程中必須通過一整個流程的測驗,並且通過前一階段才可以進入下一階段的考試,美加國內醫學生在醫學院時,這個考試在USMLE整合前是由美國醫師執照考試國家理事會(National Board of Medical Examiners)所舉辦,共有兩階段考試,分別是基礎醫學與臨床醫學,畢業後的醫學生要接受住院醫生的訓練才能取得醫生執照。

有些州不採用NBME,他們採用聯邦醫師執照考試制度(FLEX program)的考試,通過此項測驗者才有申請住院醫師訓練的資格,之後完成一年的住院醫師訓練再參加FLEX的Oral and clinical examination,通過後才能順利取得醫師執照。考取醫師執照的資格各州都有自己的規定辦法,但是最後需通過Oral and clinical examination的考試才能取的執照則是各州皆同。

對於除了美加地區以外的醫學生,原先需通過醫學畢業生資格認定的外國醫學生醫師執照考試委員會(educational committee for foreign medical graduate, ECFMG)考試與申請美國簽證的醫師身分簽證考試 (visa qualification examination, VQE) 考試,之後由美國醫師執照考試國家理事會(National Board of Medical Examiners)整合後為外國醫學生醫學能力考試 (foreign medical graduate examinations for medical science,FMGEMS)考試,測驗內容包含基礎醫學、臨床醫學及英文能力測驗,之後,還須參加各州的醫學委員會(State Medical Board)的考試才可以取得在各州行醫的執照。目前所有測驗都由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)所整合。

仔細分析各國制度,我們會發現台灣醫師認證最嚴格的一環在於考取醫學院的高中聯考,聯考通過後進入各醫學院的學生只要能夠畢業,考取國家的醫師執照相當容易,且錄取率也相當高。這可以顯示,台灣對於醫師養成素質的認證主要在於學院中對於醫學生的培養,只要能夠通過學院,基本上政府承認醫學生擁有足夠能力得以取得醫師執照,而國家考試只作為能力的基本門檻。此外,因為國內各醫學院內之各方面醫學教育都受到政府監督,因此政府得以承認醫學院給予學生的教育。但是,當面對國外醫學院,其教育內容與品質都並非台灣政府得以掌握,因此需要學歷認證,而九大地區的出現在於政府對於這些地區醫學教育內容的信任,便得以直接承認其學歷而不需要學歷認證。

在這樣的制度下,「學歷」是取得認證資格的要點,但同樣地,假設今天有人能夠避開台灣聯考習醫,在回國時又不需學歷認證,只需要通過簡單的國家考試,這就是制度的缺口。比較美國與日本的醫生認證制度,日本雖然與台灣制度相似,同樣以學院為能力認證,但其國家考試並非如台灣的及格制,因此能在國家考試這關再度篩選並檢驗醫學生能力。而美國,主要是以最後一關的醫師執照考試為醫生素質控管,因此所有學歷都並非美國政府承認其行醫能力的重點。因此,日本和美國雖然在其醫療體制中仍然有其弊病,但卻不會發生學歷認證的爭議。