2010年1月12日 星期二

做醫師之前先做人──台灣醫學人文教育的歷史背景

◎吳嘉浤(中文三)黃澤祺(醫學二)

前言

日前洪蘭女士撰文批評台大醫學系「醫療與社會」的課堂中學生聊天、吃便當、睡覺等不專心的情形,該課教師吳嘉苓,卻發現修課學生表現出對社會深刻且廣泛的關懷,肯定教學的成效。同處一間教室,雙方眼中所見恰成對比。

自九零年代以來,人文教育的改革在台灣醫學院中已蔚成風潮,台大醫學系的「醫療與社會」課程是其中一環;但許多學生依然對於「醫學倫理」、「醫學與人文」、「生死學」等課程有所疑問:道德該用教的嗎?人文素養是否能用學分來計算?對醫學教育改革的歷史簡單爬梳後,也許我們可以看得更清楚:為什麼醫生需要人文教育?它又如何回應了醫療環境變遷下的各種挑戰?

從理髮匠到傅雷斯納

  歐洲自中世紀以來,外科手術由理髮匠執刀,接受師徒制的訓練,相對之下,內科醫師(physician)在大學裡接受古典文學、哲學等人文訓練,同時學習醫學理論,融合人文、科學的大學教育。十九世紀之後,科學知識與技術大量被應用於疾病診斷,科學實驗與臨床訓練漸成教育重點,到了二十世紀,這種傾向更為明顯,生理學、生物化學、臨床技術都需要大量的時間學習,人文的教育漸成次要。

  而在美國,於1910年出版的「傅雷斯納報告書」(Flexner Report)擴大了當時全國醫學院評鑑造成的影響。這份報告的作者傅雷斯納大膽建議將當時主要以營利為目的的私有實務訓練學校(proprietary medical schools)都併入大學之中,以避免醫療的商業化、保持醫學教育的品質。他推崇研究對醫療的貢獻,又指出當時醫學教育中基礎科目過於繁瑣,與學生實際需求不符,強調臨床訓練、實際操作的重要性。傅氏報告影響美國的醫學院數十年,結束之前混亂不堪的醫學教育制度,學生至少需在大學接受兩年的人文、科學訓練,再接受四年制醫學教育。他企圖培養學生從知識的背誦者,轉為直接參與實驗、臨床見習的主動學習者。即使如此,傅氏在多年之後反省,認為醫師的養成依然缺乏文化與哲學的素養。

台灣醫學教育的萌芽

  而反觀台灣,1895年,日本殖民統治的開始,也是台灣引進西方醫學體制的開端。

  總督府最早開設的土人醫學講習所專收台灣人,對象為修習過六個月「國語」教育的學生,故先有物理、化學、數學、歷史、地理、日語、動植物學等課程,再授予基礎的醫學知識,畢業後(或者以公學校學歷報考)銜接的醫學校亦在第一年的預科奠定學生語文、社會科學的基礎,培養分析及解臨床問題的能力。臨床方面,則到收容所或基層的醫療設施進行教學。後來轉型的「醫專」、「台北帝國大學醫學部」則屬專科/高等教育性質,四年中頭二年為基礎醫學、後二年為臨床實習,除了醫用德文、醫學法制等專業需求之外,並無人文相關的課程。

  從土人醫學講習所、醫學校到台北醫專、台北帝國大學醫學部,醫職原本乏人問津,輟學率高達八成,到後來卻變得人人稱羨,培養出大量的本土醫學人才,投入基層社區的醫療工作。這自與當時日人統治下諸多的政治、經濟不平等,醫師成為少數的「自由業」有關。不僅如此,醫師在鄉里間是引進先進思想的知識份子,除了在「公醫」制度下協助衛生政策的制定推行,著名如賴和、蔣渭水,更是在推動社會文化、政治活動上有著重要貢獻。蔣渭水著名的一篇「臨床講義」將當時的台灣診為「世界文化的低能兒」,要求以教育、文化事業「治療」台灣社會,凸顯了當時醫者在社會中的獨特角色。

  即使在學校很少接受人文相關的教育,當時的醫師處於台灣人中的「領導階級」,幾乎獨霸了當時知識份子的族群,對自身的社會責任也有所意識。醫學校校長高木友枝那句「做醫生之前,先懂得做人」,成了歷屆學生自我勉勵的座右銘。而當時的社會普遍對醫師尊敬,醫師「缺乏人文素養」、「懂得醫病,不懂醫人」的爭議也尚未出現。

轉向美式體制

  到了戰後,傅斯年校長推崇美國的醫院制度,也將台大醫學院的制度做了一番改革。例如以「系學分制」取代「講座制」,教學與研究並重;仿照美國對基礎醫學的分期、分科,實行大班制的授課、實施見習醫師制度,同時亦確立了七年制的醫學教育。自此之後,台灣的醫學教育轉向美式體制,而1950年代之後,台灣社會漸趨穩定,經濟逐漸發展,依次有國防、高雄、中國、北醫、中山、陽明、成大、長庚、慈濟、輔大等醫學院成立。

  這些醫學院的體制多類似於台大,但在學制、課程、教學等方面各有特色。學制方面,有七年制醫學系、五年制學士後醫學系、七年制中醫學系、五年制學士後中醫學系等,十分複雜,但自六零年代後逐漸演變為七年制的課程,主要是先授予兩年的通識教育,再學習基礎醫學、臨床、實習等課程。在通識教育的課程中,與其他學院一同修習國文、英文、三民主義、歷史等課程,希望藉由同儕間的影響,對社會的變遷脈動、多元需求有所瞭解。另外,如臺北醫學院設立之初重視不分科的基層醫療教學,強調在社區診所中的實習服務。成大醫學系設立於九零年代初,則重視臨床溝通、醫學倫理、醫學史等人文倫理教學。

  而此時的醫學教育已不再具有抗爭的傳統。二二八以降的白色恐怖逮捕、殺害許多積極參與政治運動的醫師與醫學生,讓這些「醫界的良心」被迫噤聲。縱使高薪、高社會地位依舊,醫生不再積極參與社會的脈動,昔日「社會醫」、「國家醫」的理想逐漸失落。

邁向新世紀的反思

  戰後的台灣醫學教育逐漸浮現問題,包括教師員額不足、考試導向的教學、基礎醫學課程過重且與臨床脫節、臨床課程又偏重知識灌輸而非床邊教學、許多醫學生缺乏醫病溝通技巧與人文素養、社會責任感的淡薄。種種的問題累積,至1998年美國的NCFMEA(國外醫學教育與認可委員會National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation)將評定台灣的醫學教育評定為與美國「無法相比(non-comparable)」而敲起警鐘。教育部隨即委託國家衛生研究院研擬醫學院評鑑的新機制,並由成大醫學院創院院長黃崑巖教授主持。台灣醫學院評鑑委員會(TMAC)於2000年成立,推動了全台灣醫學院的教育改革:小班制教學、問題導向式的學習(PBL ; problem-based learning)、在一二年級的預科中加重人文社會相關課程、並且企圖結合基礎與臨床課程,打破科別之間的藩籬等。主要是為了因應時空背景的變化下,對醫師角色定位的改變與衝擊。

  這波教育改革其來有自。早在七、八零年代起,美國便開始反省在醫學教育中人文、社會科學訓練的闕如。而在半個世紀前,傅氏早已指出醫學教育的基礎課程負擔過重,這情形至今仍難以改善;學生背誦大量零碎、片段的知識,卻不知如何應用,於是「問題導向的學習」成為主流,鼓勵學生學會如何尋找問題、解決問題,養成終身學習的態度。而在這個後工業、以服務為消費取向的社會之中,大眾的健康意識提昇,病患需要不只有疾病的診療,對於自身病情的認識與接受,如何克服病苦帶來的情緒與心理問題,「醫病溝通技巧」等課程也被視為是醫師養成所必備。

  事實上,由於台大與哈佛醫學院的合作關係密切,在八零年代哈佛進行教育改革之後,台大醫學院也接著於1992年推動改革,除了引進美國的改革理念,也針對台灣本身的獨特之處進行修正。美國的醫學生有大學學歷,本身已接受過通識教育的薰陶,台大則是在七年的醫學教育養成中,從一二年級開始學習社會學、心理學等通識課程,三四年級除了開始學習醫學概論,及基礎與臨床的整合課程,也以醫學人文課程貫穿期間,期待學生在學習基礎、臨床醫學的同時,亦能與人文社會學科的知識做緊密的結合。

  而在國內通識教育興起的背景之下,隱然與醫學人文教育的理想相互應和,卻因為必須兼顧二者,而產生所謂「淨空」與「貫串」的爭議。黃崑巖教授主張在初入學的預科中完整實施兩年的人文教育,卻可能使其與後來的基礎醫學、實習課程分割,加深醫學與人文之間的鴻溝。另外一方面,醫學人文教育始終不同於通識課程,它必須因應醫學生未來執業的處境,發展出不同的課程目標與內容。例如「醫療與社會」便是企圖以社會學的視角去理解醫病關係、公共衛生等問題,需要在兩方面皆有所長的師資。然而,這樣的人才在目前醫學院內部十分缺乏,目前只能期待外系的師資加以支援,帶進不同的觀點與聲音。

結語

  邁向二十一世紀之後,我們需要怎樣的醫師?隨著時代的變遷,醫生面臨了現代醫學急速科技化、企業化、績效化的衝擊。五十年前尚未使用的斷層、超音波技術,以及各式各樣精密的儀器,使得醫生必須不斷學習新的科技知識,越加仰賴精密技術的同時,卻少了與病人間以視覺、觸覺、聽覺診療的緊密互動。醫院走向企業化,加上全民健保實施的衝擊,醫生變得如同大型機器中的一顆螺絲釘,工作負擔越來越重,而無法用心於教學。過度追求績效,使得醫生在診療的過程中只能看見一個又一個的患部、疾病、感染,卻無法將病人視作一個「人」來醫治,紓解其在病痛之外的心理、社會性病苦(suffering)

  近來諸多的醫療糾紛,更凸顯了醫生必須學會治療病「人」,而非單純的「疾病」;與病人間的互動、信賴、溝通,醫生需要足夠的能力以瞭解病人的苦痛,針對他的生理、心理、社會面向進行撫慰與治療,並且在關鍵時刻做出適當的道德決斷。以上所述,都在在說明了醫生的養成並非只有生物科學知識的積累、治療技術的熟稔,還需要具備深厚的人文素養,有能力觀察並分析病人行為與心理關聯的意義,以及足夠的道德勇氣,方能滿足現代社會對醫者角色的期待與需求。

  最後不能忘記的是,在2002年台灣醫界聯盟召開的「醫學人文教改研討會」中,學生也開始要求改革的參與。如果說九零年代的學生運動中,那些不曾缺席的醫學生繼承了日治以來醫生推動社會改革的理想火種,那麼在新的世紀中,醫學生依然持續的反思:再多的人文教育、知識薰陶,如果缺乏學生自己的反省與實踐,終將淪為教條與口號。在洪蘭事件之後,台大醫學系的學生也舉辦「力挽洪蘭」座談會,進一步要求醫學院評鑑中學生的參與。醫學生們依然在時代的狂潮中不斷自我定位,學習做好一個醫生,也做好一個人。未來又會掀起怎樣的狂瀾?值得拭目以待。


參考資料:

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